1、脑外伤大骨瓣开颅术,花溪区人民医院神经外科,背景1、重型TBI平均死亡率30-40，其中近80死于发病1周以内，主要死亡原因是由于脑出血，脑水肿，或脑缺血引起的恶性高颅压。2、上世纪70年代美国弗吉尼亚大学医学院研究表明大骨瓣开颅术的良好效果，逐渐广泛，国内自90年代开始发展。,脑外伤大骨瓣开颅术,TBI,全身性改变（心血管 呼吸 消化 肾功能障碍 水电解质糖代谢紊乱）,快反应基因 （c-fos，c-jun） 损伤修复,慢反应基因 （NGF FGF）,细胞保护修复,神经元原发损害,膜破坏，通透性增加,膜脂质过氧化反应,氧自由基形成,热休克蛋白,神经保护蛋白,细胞毒性水肿 （伤后数小时 至数天）
2、,脑组织变化,神经递质释放,细胞毒性Ca2+内流,细胞代谢障碍,酶活性增强,局部炎 症反应,微循环障碍,BBB开发,脑实质出血,炎症 反应,硬膜外（下）血肿,血管源性水肿（伤后数分钟至数小时即出现）,脑血流下降，脑缺血，继发脑损害,颅内高压,脑疝,脑灌注压下降,大骨瓣开颅术（Large/Wide Trauma Craniotomy）能清除约95单侧幕上急性颅内血肿/坏死组织，并达到下列手术要求：1、清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；2、清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；3、控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；,大骨瓣开颅优点：,4、控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑
3、膜，防止脑脊液漏等。 5、如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果。 6、冠切双额大骨瓣开颅术能同时清除双侧的额叶、颞叶急性颅内血肿/坏死组织；发现并处理前1/3上矢状窦的撕裂出血；如需要去骨片时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰，达到更好的减压效果。,大骨瓣开颅优点：,大骨瓣开颅缺点：,1、较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多。 2、术后并发症为迟发血肿，脑膨出，脑移位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等，但与常规骨瓣比无明显增加。,大骨瓣开颅指征：,1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显 2、急性硬膜下血肿出现脑疝者 3、弥漫性脑水肿/脑肿胀 4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔
4、散大者,手术方式：,根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为2种术式： 1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。 2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。,手术操作：,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 1、体位：仰卧、头偏对侧位约45，手术侧肩下垫高20。 2、头皮切口：起自颧弓向上耳屏前1.5cm绕过耳廓绕顶结节后至矢状线中点沿中线向前至前发迹形成大？形瓣,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：,3、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围
5、相当于一侧颅骨的至少2/3左右面积，平均1215cm大小。4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，止血确实。,一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：,6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。7、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,1、体位：病人平仰卧位、头正中位，垫高约15-30。2、头皮切口：沿
6、冠状逢划线，两侧经翼点至颧弓。3、骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣。,4、十字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成型缝合。5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织。止血确实。,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅压不会再次升高和硬膜足够松弛时），以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,冠状双额大骨瓣开颅操作技术：,7、术后逐层缝合两侧颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术
7、后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。,关于骨瓣的去留：,虽然大部分这类病人手术需要去骨片，但应当明确这样一个概念，大骨瓣开颅不等于去大骨片减压，不是所有的病人都需要去骨片。是否需要去除骨片，要在颅内操作完成后视脑组织的状态而定，此外还要参考术前的病情程度。,关于骨瓣的去留：,通常在有如下情况时，可以考虑去除骨片：1、单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能会出现术后大面积脑梗死情况时。2、在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿胀或水肿导致脑膨出情况时。如果术后内减压充分，脑压不高者可以行骨瓣复位。,1
8、、应当严格地掌握大骨瓣开颅术的指征，对于局限性的脑损伤和颅内血肿，未出现瞳孔散大者，建议不要选择大骨瓣开颅术。2、做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，应距离中线2cm开窗，这样既能减少矢状窦蛛网膜颗粒的出血，又能容易探查到矢状窦和桥静脉的损伤出血。3、做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，骨窗向中颅窝扩大到什么程度合适？目前没有定论，有的学者认为应尽量向中颅窝底扩大，以减少侧裂静脉受压，但结果会造成难以修补的颅骨缺损。因此根据侧裂静脉的解剖走形，作者建议骨窗开至平颧弓上缘为宜，以便于后期的颅骨修补。,大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：,大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：,4、做冠切双额去大骨瓣减压时，应结扎上矢状窦和剪开大
9、脑镰，使减压更充分，避免因两侧的脑组织压力差所导致的镰下疝，出现脑组织嵌顿。也有一些学者采用双额大骨瓣、中线保留骨桥的方法。认为这样也可以取得良好的减压，有利于减少手术创伤和便于后期的颅骨修补。,大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：,5、关于大骨瓣减压的效果至今尚无一致的答案，并有争议，一项关于大骨瓣减压的多中心效果观察正在一些国家进行，相信在不久的将来会有更加明确的答案。,大骨瓣减压项目的流程图（ERSCUEICP）,第一阶段 基础治疗阶段 起到通畅 镇静、镇痛 头部抬高 静脉开放 有创监测 CVP,ICP25mmHg,第二阶段 强化治疗阶段 脑室外引流 甘露醇 高渗盐水 中度亚低温（35-36C） 激素 利尿剂 以上各项可选择使用，巴比妥疗法不用,第二阶段ICP25mmHg 持续1-12小时,注： 1、第三阶段4-6小时之内巴比妥疗法和大骨瓣减压术不应同时进行。 2、不论药物治疗还是大骨瓣治疗，如果病人病情恶化，可以选择其他方法治疗。,持续药物保守治疗 巴比妥治疗+第二阶段治疗措施,第二阶段 大骨瓣减压+第二阶段治疗措施,药物治疗,大骨瓣减压术,4-6小时内完成,第三阶段 随机治疗阶段,术前双侧瞳孔散大，光反射消失,术后，患者瞳孔恢复，光反射灵敏,谢 谢！,
