1、老年糖尿病患者的血糖管理,主要内容,老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,目前，我国老年人口比例高达16.1% 预测到2050年，我国老年人口比例将超过30%,国家统计局, 2015年国民经济和社会发展统计公报, http:/ WHO 关于老龄化与健康的全球报告,2015年，我国60岁及以上的老年人口达2.22亿，占总人口的16.1% 预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%,60岁及以上人口所占百分比，%,糖尿病患病率随年龄增长，老年糖尿病患者比例大,Yu Xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-58.
2、,老年患者血糖控制不理想,Yu Xu et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,血糖控制率 (%),糖尿病减少老年人群寿命,10年间,20年间,糖尿病死亡率随时间增加,老年糖尿病诊疗措施专家共识中华内科杂志 2014, 53(3):243-251.,（北京1991-2000）,（上海市徐汇区19862005年）,（武汉1975-2006年）,30年间,对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.,Step 1：评估强化血糖控制的获益（目标值HbA1c7%）,Lips
3、ka KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 2：评估强化血糖控制的危害,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 3：根据患者情况设定个体化降糖目标 （HbA1c 7.5-9%）,采用较高HbA1c目标值：,b,强化血糖控制获益的可能性小 发生风险的可能性大 治疗负担难以承受,采用较低HbA1c目标值：,a,强化血糖控制获益的可能性大 发生风险的可能性小 治疗负担可接受,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,中国共识建议
4、的老年糖尿病患者血糖控制目标,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.,主要内容,老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,老年2型糖尿病患者存在早相胰岛素分泌缺失,Meneilly GS, et al. Diabetes Care. 1996;19:1320-5.,葡萄糖刺激后的胰岛素分泌情况,肥胖 正常老年人 肥胖 T2DM老年患者,时间（min）,早相胰岛素分泌缺失与餐后高血糖密切相关,早相胰岛素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高,Del Prato S., et al. D
5、iabetologia.2003;46(Suppl 1):M2M8,餐后高血糖影响患者整体血糖达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 77:2805.,结果发现： 对于HbA1c未达标(7%)的患者，其血糖不达标主要归因于餐后血糖升高,一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整体血糖达标的意义,和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大,餐后血糖的贡献度 (%),HbA1c （%）,Munshi MN, et al. J Am Geriatr Soc.2013;61:53541.,餐
6、后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系,DECODA (n=6,817),Nakagami T and DECODA Study Group. Diabetologia. 2004;47:38594.,餐后高血糖与微血管病变风险增加有关,Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336(1):339-45.,一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水平与微血管并发症的关系,控制餐后血糖对提高患者达标率很重要,仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者HbA1c不达标 餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者HbA1c
7、不达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:2805.,HbA1c达标(7.0%)的 患者比例,针对年龄30到75岁、21天内发生过急性心梗的T2DM患者使用胰岛素分别控制餐后血糖(三餐前给予lispro)和空腹血糖(给予甘精 qd或bid)，平均随访963天。其中，年龄65.7岁的患者被分入老年亚组 结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率,重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率,Raz I, et al. Diabetes Care. 2011;34(7):15113.,未
8、发生主要心血管事件的概率,P=0.029,（天）,餐时胰岛素 基础胰岛素,重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖,Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44.,瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌,IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）,0,过依,等. 中华内分泌代谢杂志. 2005;21(3):206-10.,老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异,Hatorp V, et al. clinical therapeutics. 1999;21(4):702-10.,瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效,基线 12.01 13.08 16.86 19.
9、20,一项为期10周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、SU-naive的T2DM患者25例，治疗10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，0.5mg-4mg/餐前,Van Gaal LF,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2001;53(3);141-8.,在大于65岁老年患者中， 瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,一项24周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c 7.9的T2DM患者90例，随机接
10、受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。,P=0.008,P0.0001,(%),(mmol/L),(mmol/L),变化值,大于75岁的患者中， 瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖,以格列本脲为基线，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,年龄75岁，N=37,中国荟萃分析： 瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及-糖苷酶抑制剂,纪立农,等. 中国糖尿病杂志. 2013;21(10):907-12.,主要内容,老年糖尿病的现状与管理 老年糖尿病患者应更注重餐后
11、血糖管理 老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症,Huang ES, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(2):251-8.,事件数/1000例患者,糖尿病病程0-9年,年龄,事件数/1000例患者,糖尿病病程10年,年龄,老年患者低血糖症状、体征不明显,纳入老年(65岁)及中年(39-64岁)T2DM患者各13例，分别检测低血糖(2.8mmol/L)稳态下，患者的激素、主观症状及认知反应时间。结果显示：在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者。,Bremer JP, et al. Diabete
12、s Care. 2009; 32: 1513-7.,老年患者低血糖反应较慢,*P0.01,老年T2DM患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长,Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7.,老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关,不稳定的营养摄入,老年糖尿病患者发生低血糖的 相关危险因素,Scott K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging. 2006;1(2):10713.,糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高,一项回顾性队列研究，以合并CKD, DM
13、（Type1 或2）分层，评估患者的低血糖风险（BG3.8mmol/L）,* 所有率比率，P0.0001,Maureen F. Moen et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009;4(6):11211127.,许多老年糖尿病患者不能遵医嘱规律饮食,研究纳入120例老年糖尿病患者，采用自行编制的调查量表进行调查，了解其糖尿病控制遵医嘱情况及个人年龄、文化、工作、家庭等一般情况，分析各因素对不遵医嘱行为的影响及相关性,杨建国.中国当代医药.2012;19(15):143-4.,不遵医嘱患者比例,不能按建议控制饮食患者比例,老年患者选择降糖药物需注重安全性,瑞格列奈经肾脏排
14、泄少,瑞格列奈只有8%经肾脏排泄 瑞格列奈代谢产物没有降糖活性 瑞格列奈是第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药,经尿液排出率,参见FDA(美国食品与药品监督管理局)、EMA(欧洲药品管理局)、CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准的产品说明书,瑞格列奈在T2DM合并肾功能不全的患者中使用 不增加低血糖,Hasslacher C, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):886-91.,趋势分析法：导入期低血糖发生率随肾功能损害加重而增加(P=0.007),瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度不相关(P=0.074),3个国家/32个中心/281名2型
15、糖尿病患者,瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖,Damsbo P, et al. Diabetes Care. 1999;22:789-94.,进餐服药,不进餐不服药,漏餐低血糖发生率为 0,瑞格列奈在老年患者中使用低血糖风险低,一项为期24周的随机、双盲、交叉对照研究，共纳入90例年龄65岁的T2DM患者，平均年龄74.6岁，平均HbA1c 7.9，观察瑞格列奈（餐时服用）和格列本脲（一天两次）治疗的安全性。,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,老年人常伴胃肠动力障碍,Triantafyllou K, et al. Best Pra
16、ct Res Clin Gastroenterol. 2010;24:20315.,由药物引起的胃肠道反应在老年人中常见，从而加重老年人的胃肠功能障碍,老年人并发其他脏器病变者多，从而服用多种药物治疗,老年人中糖尿病常见，且常伴胃肠动力障碍,系统性评价结果显示：瑞格列奈胃肠道耐受性更好,一项系统性评价纳入216项对照及队列研究和2项综述，评价口服降糖药物的疗效和安全性,Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-99.,小结：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择,瑞格列奈应用剂量推荐,调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/
17、餐前 可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一 药物相互作用： 瑞格列奈不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征 与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响瑞格列奈的吸收与分布或用药 可明显增强或延长瑞格列奈降血糖作用的药物，如吉非贝齐、酮康唑等，应避免与之联合应用,1. Schmitz O,et al.Diabetes car. 2002:25(2):342-6. 2. Van Gaal LF,et al. Diabet Res Clin Pract. 2001:53(3):141-8.,3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004:27(6):1
18、265-70. 4. Jovanovic L, et al. J Clin Pharm. 2000;40(1):49-57.,病例分享,患者基本情况,性别：女 年龄：69岁 主诉：发现血糖升高2年余 现病史：患者2年余前于我院体检时发现血糖高，空腹血糖8.6mmol/L，早餐后2h血糖15.0mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿，无易饥多食，无消瘦、乏力，无怕热多汗、心悸手抖，诊为“2型糖尿病”，发病至今口服“二甲双胍 0.5g tid”治疗，血糖未正规监测。病程中渐出现视物模糊、视力下降，无眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无复视、视野缺损，无肢体麻木、刺痛等感觉异常，进食无腹胀，无腹泻、便秘交
19、替，无体位性头晕，无反复浮肿，无胸痛、胸闷、憋气，无间歇性跛行，无尿急、尿痛、血尿，今日复诊，查空腹血糖11.2mmol/L，为系统治疗收入院。自发病来，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。,患者基本情况,既往史：高血压病史5年余，血压最高达160/100mmHg，未正规治疗，平日血压未监测。 否认冠心病、先心病史。 家族史：母亲及弟弟患有糖尿病。,相关检查,体格检查：T 36.4 P 70次/分 R 18次/分 BP 150/95mmhg，BMI 28.57kg/m2 , 腹型肥胖。心肺腹未见明显异常。足背动脉搏动可。 实验室检查： 血常规、肝、肾功能、电解质：正常 尿常规：尿糖（-），尿
20、蛋白（-），尿微量白蛋白 21.4 mg/L，尿肌酐 10911 umol/L，尿蛋白/肌酐1.96mg/mmol 血脂：总胆固醇 6.7 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.94mmol/L,相关检查,实验室检查： HbA1C 8.5% 馒头餐实验结果：,相关检查,辅助检查： B超： 双侧椎动脉迂曲，右侧椎动脉走行变异；双侧颈动脉硬化伴双侧颈总动脉硬化斑块形成；双下肢动脉硬化伴斑块形成 左室稍大，左室舒张功能减退（EF=68%）；二尖瓣反流 脂肪肝 心电图：窦性心律，部分ST-T改变。 眼底摄片检查：可见散在出血点及渗
21、出。 肌电图：四肢所检未见明显周围神经源性损害。,诊断及治疗,诊断2型糖尿病，糖尿病视网膜病变高血压病2级（很高危）颈动脉硬化伴斑块形成下肢动脉硬化伴斑块形成脂代谢紊乱脂肪肝,治疗方案： 生活方式干预 降压、调脂、抗凝、抗氧化治疗 降糖治疗,降糖治疗方案及病情监测,降糖治疗方案及病情监测,病情监测： 治疗3个月时，患者测空腹血糖 6.7mmol/L，早餐后2h血糖 8.9mmol/L，HbA1c 7.2% 治疗期间，患者无低血糖事件发生，无胃肠道不良反应,病例特点,治疗前： 老年2型糖尿病患者 二甲双胍单药治疗控制不佳 餐后血糖升高明显 伴大、微血管并发症治疗后： 瑞格列奈联合二甲双胍治疗3个月后，患者血糖控制平稳，血糖基本达标 无低血糖事件发生,Thank You！,
