1、急性心肌梗死,谢志洁许 真陈 静刘利芳李美玲,病史 病因 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 护理措施及依据 健康指导,病 史谢 志 洁,发病机制,心 肌 梗 死,定义:是心肌的缺血性坏死,是在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌坏死.临床表现为胸骨后剧烈疼痛,发热,白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变.,病 史,患者: 林鹏 男 48岁 因”间断胸痛14年,再发加重1天”入院既往史:“过敏性鼻炎”10年病史,1999年行“鼻梁弯曲矫正术”,否认高血压,糖尿病史,否认药物过敏史,PE: T:36.5 R:2
2、0BPM P:82BPMBp:130/100mmHg神志清楚,颈软,双肺呼吸音清晰,HR:78BPM,律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音.腹软,无明显压痛,反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢未见浮肿.,辅 助 检 查,心脏彩超提示 1.左室节段性室壁运动异常 2.升主动脉近端增宽 心电图提示 1.窦性心律 2.急性前间壁心肌梗死（可能）,冠心病,急性心肌梗死 高血压级,极高危组,初步诊断,病因及临床表现 许 真,病 因,基本病因: 冠状动脉粥样硬化梗死原因:不稳定粥样斑块的破溃,继而出血或血栓形成,使血管腔完全闭塞.诱因:1.休克,脱水,出血,外科手术或严重心律失常.2. 重体力活动,饱餐
3、后3.晨起6时至12时交感神经活动增加.,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,临床表现,症状体征,疼痛 全身症状 胃肠道症状,心律失常 低血压和休克 心力衰竭,患者夜间阵发性胸痛14年，加重1天入院患者疼痛于我院门诊给与止痛治疗缓解后于门诊检查为急性前间壁心肌梗死后入院治疗,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表
4、现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。,主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,并发症,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征,实验室及其他检查陈 静,实验室及其他检查,心电图,特征性改变,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波
5、直立并增高,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置,无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化,非ST段抬高AMI,林鹏 男 48岁 心电图,ST段抬高性AMI的定位诊断,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,林鹏 男 48岁 心电图,超声心动图,辅 助 检 查,心脏彩超提示 1.左室节段性室壁运动异常 2.升主动脉近端增宽,放 射 性 核 素 检 查,实验室检查,血液检查 血清心肌坏死标记物增高,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h
6、1624h 34dCK 6h 24h 34dAST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h,诊断要点,急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：,缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。,治疗要点刘利芳,一般治疗,休息 吸氧 监测 抗血小板聚集药,2.解除疼痛,治疗要点,3.再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,冠脉介入治疗,（1）冠状动脉造影术（CAG）（2）经皮冠状动
7、脉介入治疗（PCI）冠状动脉腔内成形术（PTCA）经皮冠状动脉内支架植入术冠状动脉内旋切术旋磨术和激光成形术,CAG：用特性的心导管经 股动脉，肱动脉或桡动脉 送到主动脉根部分别插入 左右冠状动脉口，注入造 影剂使冠状动脉及其主要 分支显影。,PCI：用心导管技术 疏通狭窄，甚至闭塞 的冠状动脉管腔，从 而改善心肌的血流灌 注的方法。,溶栓疗法,适应证 禁忌证 药物应用,两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。(确定有心肌梗死) ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12
8、24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）； 可疑主动脉夹层；,入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 近期（3周）外科大手术； 妊娠； 活动性消化性溃疡；,近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏； 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,代表药物：,第一代：尿激酶(150万U200万U在30MIN内滴完)、链激酶（150万U在60MIN内滴完） 第二代：组织型纤溶酶原激活
9、剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术(外科手术),治疗要点,4.消除心律失常 5.控制休克 6.治疗心力衰竭 7.其他治疗,抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 极化液疗法,护理措施李美玲,护理要点,1.休息与活动告知病人绝对卧床休息，对其进行床上排尿排便训练。2.止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛，观察用药后反应。给予硝酸酯类如硝酸甘油，鲁南欣康（硝酸异山梨脂）等药物时要严格控制输液滴数，10-15gtt/min，并随时监测血压变化。3.给氧 持续鼻导管给氧，调节流量2-5L/min,4.饮食护理 合理膳食，低盐低脂饮食，少食多餐
10、。 5.排便的护理保持大便通畅，禁止下床用力排便，若发生便秘及时给予缓泄剂。,6.再灌注心肌护理 （一）溶栓护理：（1）溶栓治疗前抽血检查血常规，出凝血时间等项目.（2）药物不良反应 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等 过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）；,胸痛2h内基本消失； 心电图ST段于2h内回降50%； 2h内出现再灌注性心律失常； 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。 根据冠状动脉造影直接判断。,（3）疗效观察,（二）PCI（介入治疗）护理（1）术前护理：心理护理：告知病人手术相关知识，消除病人紧张感术前口服抗血小板聚集药物（波立维，拜阿司匹林等）皮试（碘过敏试验，青霉素皮试）皮肤准备（备皮）,（2）术后护理： 穿刺处加压包扎 行股动脉穿刺者需24h小时绝对卧床，穿刺部位沙袋（1KG），患侧肢体制动。观察穿刺部位的渗血情况和包扎处的血循状况持续24h心电及血压的监护。鼓励病人多饮水，加速造影剂的排出。常规使用抗生素。,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,健康指导,饮食调节 戒烟 心理指导 康复治疗 用药护理,再见,
