1、稀释性低钠血症与难治性心力衰竭的治疗 首都医科大学附属北京同仁医院傅研心力衰竭是各种心血管病的最后战场目录 利尿剂的作用特点 2 低钠血症的治疗与利尿剂的应用 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 3 心力衰竭与稀释性低钠血症 3 1 病例分享 5 稀释性低钠血症又称难治性水肿 见于心衰进行性恶化者，重度低钠血症的顽固性心衰患者 的死亡率69。 水潴留 钠潴留 高容量性低钠血症 患者尿少而比重低 心源性水肿 低钠血症 稀释性低钠血症的定义心衰病理生理变化与神经内分泌激活 Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart fai
2、lure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society心衰患者AVP增高的机理与稀释性低钠血症 左心室功能下降 和心输出量量下降 有效血管循环 容量下降 刺激动脉压力感受器 垂体后叶AVP 非渗透性释放 作用于肾脏集合管V 2 受体，增加 自由水的重吸收 作用于V 1 受体， 增加血管阻力和后负荷) Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315决定将水排往远端的因素 - GFR -近端对NaCl 和 H 2 O的重 吸收 升支粗段
3、盐和H 2 O的分离 AVP - 肾 脏 排 水 能 力 - 低 钠 血 症 集合管的通透性Na和Cl的主动重吸收与袢利尿剂 袢利尿剂的作用机制 肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动 重吸收是髓质高渗形成的主要动力 之一 作用于肾脏髓袢升支粗段，故称 袢利尿剂 抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主 动重吸收，降低髓质高渗,排出 大量近于等渗的尿液 排出的阳离子主要是Na，K稀释性低钠血症的发生背景 连续使用静脉利尿剂，或较 长时间每天口服速尿60mg 低盐饮食或进食量少顽固性心力衰竭心源性肝硬变。 稀释性低钠血症 低钠血症与顽固性心衰 低钠血症 使渗透压降低， 水分进入细胞及
4、组织间液 有效循环血量 下降，导致水肿的进一步加重 脑细胞 造成脑水肿，意识障碍等 红细胞肿胀 可影响变形能力，引起微循环的瘀滞， 加重组织缺氧 心肌和肾 心肌应激性减弱，收缩力下降，进一步 使肾血流量及肾小球滤过率降低。心衰 利尿剂 加量 稀释性 低钠血 症 利尿效 应减低 稀释性低钠血症与利尿剂抵抗目录 利尿剂的作用机制 2 低钠血症的治疗与利尿剂的应用 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 3 心力衰竭与稀释性低钠血症 3 1 病例分享 5心力衰竭的药物治疗HF药物的适应症 重症 难治 性心 力衰 竭 重度液体潴留 肾功能不全 低血压 ？ ？ ？ ？ ？从原尿到终尿 原尿 18L 肾
5、小 球 滤 过 近曲小管 67 Na + 、K + 、Cl - 、水 85NaHCO 3 - 全部葡萄糖、氨基酸 远曲小管和集合管 髓 袢 等渗重吸收 20 Na + 、K + 、Cl - 、水 非等渗重吸收 各段对水通透性有差异 12 Na + 、Cl - 不同量的水 H + 、Na - 高 渗 重 吸 收 分 泌 体 液 调 节 终尿约1.8L 利尿剂的作用机制作用部位 代表药物 作用特点 髓袢升支粗段 呋塞米、托拉塞米 利尿效果迅速、强大 远曲小管远端和集合管 阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶 利尿效果温和、持久 远曲肾小管 氢氯噻嗪 肾脏集合管的V2受体 托伐普坦 纠正低钠血症 托伐普坦 不
6、同利尿剂的作用机制与位点托拉塞米 呋塞米 布美他尼 问世年限 近15年 40多年 30多年 代谢途径 80%经肝，20%经肾 88%经肾，12%经肝 80%经肾，20%经肝 清除半衰期 3.8h 0.5-1h 1-1.5h 作用持续时间 5-8h 2h 4h 利尿强度 很强 一般 过强 利尿抵抗 极少 较常见 较少 对醛固酮活性 良性抑制 无 无 电解质、糖脂代谢异 常、耳肾毒性 极少发生 常见 较常见 三种襻利尿剂的特点袢利尿剂 负荷剂量（mg） 输注速率（mg/h） 最大单次剂量 （mg）特苏尼 20mg 5-20mg/h 100mg 呋塞米 40mg 10-40mg/h 160-200m
7、g ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订第27页 持续静脉滴注的理论依据 Diuretic TL Ceiling Diuretic TL Diuretic TL Ceiling Ceiling作用机制 增加尿钠排 泄、减轻液 体潴留 降低静脉压、 肺淤血、腹 水、外周水 肿和体重 心功能 症状 运动耐量作用机制 短期 改善体液储留，改善症状 中期 改善心脏功能、症状、和运动 耐力 远期 尚无临床试验，利尿剂对心衰 的发病率和死亡率影响未知 改 善 症 状 为 主目录 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 2 低钠血症的治疗与利尿剂的应用 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 3
8、心力衰竭与稀释性低钠血症 3 1 病例分享 52012ESC心力衰竭指南 慢性心力衰竭处理流程2012ESC心力衰竭指南 急性心力衰竭处理流程2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline指南 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline Diuretics are recommended in patients with HFrEF with fluid retention Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload HFrEF HFpE
9、F Stage C Class I Level of Evidence: C指南 Diuretics in Hospitalized Patients 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline (Level of Evidence: B) Patients with HF admitted with evidence of significant fluid overload should be promptly treated with intravenous loop diuretics to reduce morbidity The effect of
10、HF treatment should be monitored with careful measurement of fluid intake and output, vital signs, body weight that is determined at the same time each day, and clinical signs and symptoms of systemic perfusion and congestion. Daily serum electrolytes, urea nitrogen, and creatinine concentrations sh
11、ould be measured during the use of intravenous diuretics or active titration of HF medications. Low-dose dopamine infusion may be considered in addition to loop diuretic therapy to improve diuresis and better preserve renal function and renal blood flow (Level of Evidence: C)(Level of Evidence: B)血管
12、扩张剂 利尿剂 正性肌力药 支气管解痉剂 镇静剂 ACEI ARB 利尿剂 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 正性肌力药 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少 的药物，是心力衰竭治疗的基石。利尿剂的临床应用： 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量 联合应用更有效，而且副作用更小。 与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂 联合应用，更有效，而且副作用更小。 静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选
13、 应用 Class I ，level B 指南 2008ESC 利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂 缓解心力 衰竭急性 发作 有效控制液体 潴留。 显著影响其他 治疗心力衰竭 药物的疗效 首选 唯一 联合 缓解症状目录 利尿剂的作用特点 2 低钠血症的治疗与利尿剂的应用 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 3 概述 3 1 病例分享 5即刻开始治疗 急诊室/门诊 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后 起始剂量 平时接受襻利 尿剂治疗的患 者 每日口服剂 量 口服改为静 脉 EF正常及降低 的所有HF住院 患者 利尿剂临床应用策略2015ESC指南利尿剂的选择 轻 度 液 体 潴
14、留 而 肾 功 能 正 常 伴 有 高 血 压 者 噻 嗪 类 （ 1 0 0 m g 达 最 大 效 应 ） 明 显 液 体 潴 留 伴 有 肾 功 能 受 损 襻 利 尿 剂 （ 剂 量 与 效 应 呈 线 形 关 系 ） 首选利尿剂的选择 襻 利 尿 剂 的 辅 助 或 替 代 药 物 联 合 用 药 噻 嗪 类 利 尿 剂 、 保 钾 利 尿 剂 （ 阿 米 洛 利 、 螺 内 酯 ） 静 脉 应 用 在 短 时 间 里 迅 速 降 低 容 量 负 荷 呋 塞 米 、 托 拉 塞 米 、 布 美 他 尼 首选 2009ACC/AHA, 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南利尿剂合理
15、使用 血 容 量 不 足 低 血 压 肾 功 能 不 全 液 体 潴 留 ， 降 低 A C E I 反 应 增 加 使 用 - 受 体 阻 滞 剂 的 危 险 大 剂 量 用 量 不 足 合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一监测血浆K + , Na + 和肾功能（每12天一次） 补充K + 和 Mg 2+ 的损失 每日体重的变化 利尿剂临床应用 起始剂量 增加剂量 减少剂量 最小有效剂量 个体化 临床反应 液体潴留控 制 病情控制利尿剂不良作用 电解质丢失 钾、镁、钠 与ACEI 螺内 酯联合、补镁 神 经 内 分 泌 激 活 ACEI 以 及 受 体 阻 滞 剂 联 合 应
16、 用 低 血 压 和 氮 质 血 症缺钠 性 稀释 性 低钠血症 心衰进行性恶化 钠水均有潴留，水潴留多于钠 潴留 高容量性 尿少而比重低 治疗应严格限制入水量，并按 利尿剂抵抗处理。 大量利尿后 容量减少性 体位性低血压，尿少而比重高 治疗应予补充钠盐 利尿剂不良作用预防稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法控制液体入量 不可静脉点滴 高渗盐 静脉泵高渗盐的 浓度，速度 补至血钠正常低限 24 h 12 mmol/L, 48 h 18mmol/L 边补边利尿 心功能 状态 静脉泵高渗盐的注意事项 稀释性 低钠血症 严格控制 液体入量 治疗利尿剂 抵抗 稀释性低钠
17、血症的治疗纠正稀释性低钠血症的方法托伐普坦 适应症 治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者 作用机理 有效性 与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收， 增加不含电解质的自由水排出 能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后24小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿） 新型利尿剂 每日四分之一片，联合应用具有良好的利尿效果。 目录 利尿剂的作用特点 2 低钠血症的治疗与利尿剂的
18、应用 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 3 概述 3 1 病例分享 5相关 指南 HF具有不同的临床特点和治疗策略 导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同 复 杂 性 最新 进展 我国临 床实际 结 合 难治性心力衰竭的治疗策略现病史 既往史 主诉 主诉：间断胸闷、喘 息27年，劳力性气 促，乏力，腹水，下 肢水肿3年，加重1 周 27年前出现间断胸闷、 喘息，诊断为缩窄性心 包炎手术治疗症状好转 ，3年前上述症状加重 劳力性气促，乏力下肢 水肿口服利尿剂治疗， 1月前受凉后喘息明显 ，夜间不能平卧，伴腹 胀、纳差、少尿，全身 浮肿当地医院治疗效果 不著转我院 27年
19、前患结核性心 包炎 否认高血压病史 否认冠心病史 否认糖尿病史 患 者 王 某 ， 女 性 ， 5 0 岁 病例 T36.8，P120次/分，R25次/分，BP120/90mmHg 急性病容，端坐位，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（-） 双肺呼吸音粗，双下肺散在湿啰音，右肺为著。 心界不扩大，心尖搏动减弱，心音遥远，HR 120bpm，律不齐， 心尖部可闻舒张期奔马律，三尖瓣区可闻收缩期杂音。 腹膨隆，肝肋下5cm、剑下8cm，肝颈静脉反流征（+）腹水征（+） 双下肢水肿（+）小腿色素沉着。 病例血细胞计数，血小板计数 检查 WBC4.8310 9 /L NE86.6% RBC4.3610 12
20、/L HGB105g/L PLT18910 9 /L INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 正常 CRP 检查 52.54mg/L D-二聚体 1.2ug/ml Na K 尿素 血肌酐 血糖 检查 BUN18.06mmol/L Cr178.1umol/L Na+120.4mmol/L K + 5.67mmol Cl-84.8mmol/l Glu 9.08mmol/L CK-MB cTnT/cTnI 检查 CK-MB 46U/L TnT 0.2ng/ml 动脉血气分析 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 PH7.32 PaCO 2 40mmHg PaO 2 60mmHg BE-8.7mmol/L
21、。 转氨酶 检查 ALT 249U/L AST 284 U/L ALB 32.8g/L ALP367 U/L 尿常规 应考虑检查 无明显异常 血浆BNP或NT-proBNP 应考虑检查 BNP4500pg/ml结合指南要求进行实验室检查辅助检查辅助检查超声心动图 mm mm 主动脉根部内径 18 主肺动脉宽度 28 升主动脉内径 25 右房横径 54 右室流出道内径 32 右室内径 38 左房前后径 52 左室舒张末期内径 35 室间隔厚度 8 收缩末期内径 25运动幅度 7 舒张末容积 43 左室后壁厚度 8 二尖瓣血流流速（单峰） 114cm/s运动幅度 4 每搏射血量 27ml辅助检查辅
22、助检查 腹部超声： 肝大 肝静脉增宽， 下腔静脉静脉增宽 大量腹水关于诊断 缩窄性心包炎 全心衰竭心功能级（stage D）顽固性水肿，稀释性低钠血症 心源性肝硬变低蛋白血症 心律失常心房颤动 I型呼吸衰竭 肾功能不全 病例特点 中年女性，缩窄性心包炎晚期 顽固性心力衰竭。 心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿。 稀释性低钠血症。 心肾综合征，少尿，肾功能不全。 长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。治疗及患者状态入院予以口服盐胶囊及3%氯化钠泵入，限制饮水及液 入量 小于 800ml，并根据尿量调节入液量。第1-2日静脉呋塞米，呋塞米40-80mg，尿量约为800-1000ml ，仍有喘憋
23、，下肢水肿症状无改善。 第3日呋塞米20-40mg入壶后持续200mg泵入尿量仅300ml， 换托拉塞米20mg静脉负荷继予200mg泵入，尿量增多，24小时 入量为1350ml出量2500ml，次日清晨患者自诉头晕，血压下降 至70/45mmHg，考虑容量不足，予以右旋糖酐扩容、多巴胺 160mg/50ml以3ml/h泵入维持血压波动于90-100/60-70mmHg 第4-5日呋塞米联合托拉塞米静脉大剂量输入，托拉塞米最 大剂量用至300mg,尿量不足2000ml，患者述腹胀不能进食，体 重增加。难治性水肿 低钠血症 问题 心源性肝硬变，心肾综合症 病例中什么是重症心衰的 决定因素 哪些情
24、况是顽固心衰可以纠正的 病理生理状态 分析病情寻找治疗的 突破点 心脏压塞 收缩及舒 张功能障碍血容量不足 补液扩容 利尿剂 判断患者 血容量状态 个体化治疗策略 血容量正常 或增多 利尿剂难治性水肿 稀释性低钠血症 问题 心源性肝硬变，心肾综合症 容量负荷加重，心排量减少，由 于心脏压塞失去调节能力 稀释性低钠血症如何纠正，是否 存在抗利尿激素失衡状态 评估循环状态，谨慎扩容与联 合使用利尿剂 心脏压塞 收缩及舒 张功能障碍 如何容量负荷的评估治疗及患者状态调整治疗方案，根据出量，提高液体总入量。 A.利尿前使用右旋糖酐250ml扩容 B.多巴胺60mg/50ml以2ml/h泵入扩张肾动脉；
25、 C.氨茶碱250mg/50ml以4ml/h泵入； D.使用托伐普坦片保钠利尿， E.布美他尼注射液1mg-2mg入壶利尿；患者尿量增加至3000ml以上，喘憋缓解，腹胀缓解，食欲恢复， 肝脏缩小，下肢水肿消退，体重逐渐减少（59-58-57-55kg）血压 稳定，两周后症状缓解转安贞医院。用药及出入量 锐普PPT论坛chinakui转载： 呋 塞 米 + 托 拉 塞 米 呋 塞 米 + 螺 内 酯 呋 塞 米 + 螺 内 酯 布 美 他 尼 + 右 旋 糖 酐 螺 内 酯 + 布 美 他 尼 + 右 旋 糖 酐 呋 塞 米 + 托 拉 塞 米 + 右 旋 糖 酐 螺 内 酯 + 布 美 他
26、尼 + 右 旋 糖 酐 + 托 伐 普 坦 呋 塞 米 + 螺 内 酯 + 托 拉 塞 米 布 美 他 尼 + 托 伐 普 坦 + 右 旋 糖 酐 布 美 他 尼 + 托 伐 普 坦 + 右 旋 糖 酐 布 美 他 尼 + 右 旋 糖 酐 + 托 伐 普 坦 布 美 他 尼 + 右 旋 糖 酐 布 美 他 尼 + 右 旋 糖 酐 + 托 伐 普 坦 布 美 他 尼 + 托 伐 普 坦 布 美 他 尼 + 托 伐 普 坦 + 右 旋 糖 酐 布 美 他 尼 + 氢 氯 噻 嗪 + 螺 内 酯 -入量 -出量用药及出入量 锐普PPT论坛chinakui转载： 2008ESC指南推荐的容量管理指标 Edema Pulmonary rales Hepato- megaly 2008ESC指南推荐的容量管理指标 Ascites Increased jugular venous Liver tenderness Hepatoju- gular reflux Orthopnea Nocturnal cough Dyspnea 2008ESC指南推荐的容量管理指标 Paroxysmal nocturnal dyspnea Electrolytes Renal function
