1、2019/9/13,1,腹泻治疗,山东医学高等专科学校儿科教研室,2019/9/13,2,治疗原则,预防脱水，纠正脱水，合理用药，继续饮食1。护理 勤换尿布，大便后冲洗臀部，避免臀炎或尿布皮炎或上行性感染。 碱性 油性物质 卧床休息，勤翻身，预防坠积性肺炎。,2019/9/13,3,治疗,感染性腹泻，消毒隔离。 记录呕吐反应 。大便疗效 。小便液体 。记录出入量，计算液体。 口腔护理 观察脱水症状 掌握补液速度,2019/9/13,4,治疗,2。调整饮食急性腹泻时，母乳喂养儿继续母乳喂养，已加辅食（半固体或固体饮食）的婴儿也应继续饮食，如米谷牛奶。呕吐重者可禁食68小时，不禁水，口服液体，流质
2、饮食，一般在57天恢复正常饮食。,2019/9/13,5,用药,3。合理用药 早期，前3天尽量不用收敛剂，对症处理为主。 4。药物治疗 应用23天，无效才更换抗生素，一般应用57天。A抗生素治疗 （1）应用指征：抗生素仅适用于侵袭性和混合性细菌感染，两者均占30%左右。 （2）合理使用抗生素杆菌类：第三代头孢菌类球菌类：主要为内酰胺 第一代头孢菌类别霉菌类：副霉菌类 克霉唑,2019/9/13,6,用药,B 微生态疗法：补充肠道内正常菌群，维持微生态平衡 抗生素 35C 消化道粘膜保护剂硫糖铝，蒙脱石散,2019/9/13,7,治疗,5。液体疗法 口服补液适应症：轻、中度脱水（无末梢循环不良者
3、） 静脉补液呕吐频繁，或腹胀，或循环不良，或心肾功能不全者,2019/9/13,8,小儿液体疗法,概述(overview) 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,2019/9/13,9,小儿液体疗法,体液代谢特点 年龄越小，体液量即细胞外液含量越高，比例越高。新生儿可达80以上，而成人5560左右。一般在6月1岁时内、外液平衡，以后内液增多。补液时，若大
4、于3岁时少补/31/4。,2019/9/13,10,体液代谢特点,体液分布 肌肉组织含水量多，而脂肪组织含水量少，前者约7880，后者约1020。对肥胖、消瘦儿脱水程度的估计不准确。 前者偏轻，后者偏重。体液的电解质组成：细胞外液 Na+、Cl 、 HCO3细胞内液 K+、Mg2+、HPO42、蛋白质,2019/9/13,11,体液代谢特点,水代谢快每日摄入、排出的水分占总量的1/2。成人占1/7。 不显性失水量大，变动亦大。环境湿度大于40，减少1/3消耗 ；自身温度大于35，消耗增加34倍。 需水量 婴幼儿120150ml/kg.d，以后每增加3岁减少2530ml/kg.d，至成人时约为5
5、060ml/kg.d。,2019/9/13,12,体液代谢特点,肾脏功能不完善浓缩、稀释功能差，对水调节不完善，易发生水肿或脱水。 酸碱、电解质紊乱表现在肺排二氧化碳，肾排氢离子，重吸收钠和碳酸氢根离子。易低Na、K、Ca 。易酸中毒,2019/9/13,13,代谢性酸中毒,发生原因： 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸等）,2019/9/13,14,代谢性酸中毒,分度： 轻度 HCO3 1813mmol / L中度 HCO3 139mmol / L重度 HCO3 9
6、mmol / L,2019/9/13,15,低钾血症,病因：摄入不足、丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）、其他途径（烧伤、透析治疗不当）、钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）。,2019/9/13,16,低钾血症临床表现,神经精神萎靡; 肌肉 骨骼肌四肢肌乏力，肌张力，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹; 心脏心率，心律失常，阿斯综合症、心率，房室传导阻滞、心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝、心电图，出现U波，UT，T波增宽、低平、倒置。 肾脏 肾小管对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H+增加，回吸收HCO3 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯
7、碱中毒，伴反常性酸性尿。,2019/9/13,17,回顾相关知识,血液的渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压，晶体渗透压主要是依靠钠离子维持，胶体渗透压主要是依靠白蛋白维持。细胞内外的水分依靠钠离子和钾离子维持，血管内外的水分依靠白蛋白维持。,2019/9/13,18,口服补液盐,1971年WHO推荐使用的一种新型治疗腹泻的药物。轻或中度脱水，呕吐不严重，无腹胀 优点： 1.含有Na+、K+，合适浓度，可纠正丢失，可代替静脉补液 2.2葡萄糖（Glucose），保证钠、水整体吸收 3.渗透压接近血浆(2/3张） 4.柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸,2019/9/13,19,口服补液盐 Oral re
8、hydration salt (ORS),WHO推荐口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml 此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,2019/9/13,20,改良,可用米粉20克代替葡萄糖20克，枸橼酸钠2.9克代替碳酸氢钠2.5克。禁用蔗糖，因为分解物促进肠蠕动，并且太甜易呕吐。代替后者的苦涩味，由于无结晶水，易于保存。,2019/9/13,21,注意,注意： 1。24小时内用完，否则弃之不用。 2。少量多次，每次1020ml，每510分钟左右1次。 3。方法：轻度: 5080ml
9、/kg ，中度: 80100ml/kg ，812h内将累积损失补足。 4。避免高渗 700毫升 禁忌： 1。严重呕吐 2。昏迷 3。口服后吐泻症状加重者,2019/9/13,22,注意事项,ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）：若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额 外纠酸； ORS中Na+ 90mmol/L若病毒性肠炎时，应稀释使用 原因：病毒性肠炎是因为小肠绒毛受损，吸收能力下降，大便呈稀释性Na+低 50mmol/L，直接饮用可导致电解质过量； 。,2019/9/13,23,自己配制,100ml的口服补液盐： NS 39 ml，1
10、.4SB 18 ml， 1.25 KCL 13 ml，5GS 30 mlNaCl 2.6 g，KCl 1.5 g，无水柠檬酸钠 2.9 g，葡萄糖13.5 g加水至1000 ml,2019/9/13,24,等张溶液,1mmol/l的电解质在溶液中电离出正、负离子各1000mmol，共2000mmol的离子。血浆中的离子浓度为280320mmol/l，因为2000/280320约等于6，所以M/6为等张液。 因此可以推测M/60为等张液的浓度。后者的M为分子量的数值大小。,2019/9/13,25,常用液体,包括电解质液和非电解质液 非电解质溶液： 5、10葡萄糖溶液因为葡萄糖进入体内迅速被氧化
11、成水和二氧化碳，或转变为糖原，被认为是无张力，只能用于补充水分和能量。5%葡萄糖溶液相当于等渗，但不是等张液体。10%葡萄糖溶液相当于高渗，亦无张力。,2019/9/13,26,液体种类,电解质类 1. 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗，等张液；其中Na、Cl各154mmol/l，（血Na为142 ，Cl为103mmol/l）与血钠相当，但是含氯比血浆高。2：1液，即2份生理盐水：1份1.4的碳酸氢钠，为等张液，又称抢救液。该液体Na：CL=3：2 ，接近血浆浓度。 2.10%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；,2019/9/13,27,液体种类,3. 5%碳酸氢钠（NB或SB)：碱性溶液，为高渗
12、，高张液，稀释3.6倍(加3倍的葡萄糖溶液),配制的1.4%溶液为等张液。 4. 10%氯化钾：不可单独使用。等张液是1.25的溶液，但是应用时浓度一般为0.150.3，绝对不能超过0.3。不可静推，见尿后才可应用。,2019/9/13,28,混合溶液,小儿维持液 8.8的葡萄糖溶液：0.18的生理盐水=4：1，加上0.15的氯化钾。新生儿禁用。 1：1 液 4 ：3 ：2 液 3 ：6：2 液 3： 2：1液,2019/9/13,29,不常应用的溶液：,1。复方氯化钠溶液 有Na、K、Ca、Cl等，除氯高外，其余成分类似血浆的含量。主要用于手术、外伤。（林格氏液） 2。乳酸钠 制剂11.2，
13、等张液是1.87的溶液，应用时稀释6倍，即加入5倍的葡萄糖溶液。显效较慢，肝功能不良、新生儿、缺氧者等不宜应用。用SB的剂量。 3。谷氨酸钠 制剂是28.75的溶液，2.5的溶液是等张液，应用时稀释12倍，即加入11倍的葡萄糖溶液。作用是纠酸去氨，肝功能差者慎用。,2019/9/13,30,不常应用的溶液,4。THAM 制剂 6.28的溶液，等张液是3.64的溶液，应用时稀释2倍，即加入1倍的葡萄糖溶液。优点是纠正代谢、呼吸性酸中毒，不含钠，经肾代谢，可利尿。缺点是PH=10，浓度高时抑制呼吸、低血压、钠、钙。 5。NH4CL 制剂是0.9的溶液，主要是纠正低氯血症。,2019/9/13,31
14、,张力的计算,单种液体的张力计算 张力液体的钠浓度血钠浓度混合液体的张力计算 张力等张液体量液体总量 举例说明,2019/9/13,32,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500
15、 9 生理维持液(1/3张) 1 4 500 9 7.5,2019/9/13,33,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者； 原则 三定，三先后，三补,2019/9/13,34,补液原则,定量、定性、定速。 见酸补碱、见惊补钙、见尿补钾。 先盐后糖、先快后慢、先高后低。,2019/9/13,35,原则,三定： 补液总量，补液种类，补液速度 三先后：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 三补：见酸补碱、有尿补钾、抽搐补钙 种类：张力；速度：时间；浓淡：高低,2019/9/13,36,第一天补液 定量,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 注意：重度脱水，循环衰竭者应
16、增加扩容的量累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 2030 6080 90120 中度脱水 50100 2030 6080 120150 重度脱水 100120 2030 6080 150180累积损失量：从发病到治疗开始前，由于腹泻，呕吐丢失的液体总量，据此判断脱水程度,2019/9/13,37,液体种类选择 定性,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 低渗性脱水 2/3张 高渗性脱水 1/31/5张 继续损失量：继续腹泻，呕吐的脱水量 ，1/3张液体 生理维持量：排尿，排便，呕吐，出汗、皮肤不显性失水、肺呼吸丢失等等，1/41/5张液体，常用生理维持液。,2019
17、/9/13,38,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水，有循环障碍或衰竭者 目的：快速补充循环血容量，恢复或改善肾功 液体： 20ml/kg，总量不超过 300ml；用2:1等张含钠液 速度： 3060分钟内静脉注入；,2019/9/13,39,补充累积损失量,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补液总量：取决于脱水程度 =总量扩容直推量，约为总量的1/2；（轻，中，重度） 液体选择：取决于脱水性质；（低，等，高渗）速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh），高渗性脱水时，补液速度宜稍慢。,2019/9/13,40,维持补液阶段,脱水已基本纠正 ，补充继续损失量
18、和 生理需要量 补充量：总量累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/31/5张含钠液 速度： 余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。,2019/9/13,41,第二天补液,主要补充生理需要量和继续损失量 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/31/5张液体 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 1218小时内匀速滴入 继续补钾，不吃不喝,2019/9/13,42,2019/9/13,43,2019/9/13,44,三定,定量 (ml/kg)循环衰竭需要扩容时，20ml/kg，总量不超过300ml。补充累积损失量：轻、中、重度脱水分别小于50、50100、100120
19、ml/kg继续丢失量： 2030ml/kg.d生理需要量： 6080ml/kg.d。3岁以上时减去计算总量的1/31/4。,2019/9/13,45,三定,（二）定性 （张力）低、等、高渗性脱水时，补充的液体张力分别为2/3、1/2、1/3张：继续丢失为1/3张：生理需要为1/41/5张。 （三）定速 （ 小时）扩容1/21小时，累积68小时，继续丢失、生理需要总共需要1618小时。,2019/9/13,46,三补 见酸补碱,未测定时，5SB按5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg可提高CO2CP5mmol/l或 10vol%。测量时，可以按公式计算：5SB毫升数=（18测值mmol/l
20、）kg =（40测值vol% ）kg/25%NB ml=（-BE ） 0.5 kg 剩余碱 先给半量，可根据CO2CP或血气分析进行调节；,2019/9/13,47,三补 见惊补钙,10的葡萄糖酸钙溶液510ml加510的葡萄糖1020ml（2倍的液体）稀释成原来的3倍，即成等张液。 注意： 心率（HR）低于80次/分，停用！ 不要渗漏到血管外！（土豆 硫酸镁） 与洋地黄间隔6小时使用！ 肌苷 FDP SB 不能皮下或肌肉注射,2019/9/13,48,钙、镁补充,出现抽搐：10% Calii Gluconate （葡萄糖酸钙）10ml+5% Glucose（葡萄糖） 10ml IV（30分钟
21、） 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas（硫酸镁）按照 0.20.4ml/kg，稀释为24%后应用。 （50%，33%）（血管，气管，子宫，肌肉，胆道）,2019/9/13,49,三补 见尿补钾,轻症患者，口服10的KCL2ml/kg.d，分两次给予。静滴10的KCL 13ml /kg.d，100300mg/（kgd），不要静推。 每100毫升的溶液含有10的KCL不得超过?ml。,2019/9/13,50,补钾原则（注意事项）,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、猝死！ 一日补钾静脉输液时间不能少于68小时； 静
22、脉补钾时间： 57天 （钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液，补充应够疗程）,2019/9/13,51,三先后,先高后低，指应用溶液的张力。先快后慢，指应用液体的时间。 先盐后糖，每个阶段应用液体的顺序。,2019/9/13,52,举例,2岁幼儿，腹泻3天，每日大便20余次，水样便 。查体：体重10公斤，实验室检查血钠128mmol/l，CO2CP12mmol/l，K+3.0mmol/l，Ca2+2.0mmol/l。试列出详细诊断试拟定第一天的治疗方案。,2019/9/13,53,思考,腹泻的病程，病情 水紊乱的程度和性质 电解质紊乱 酸碱紊乱,2019/9/13,54,举例,因为 标准体重：82
23、2=12公斤失水量比： （1210）/12100=16.710。 所以 属于重度脱水 诊断：急性重症婴幼儿病毒性腹泻合并重度低渗性脱水低钙、钾血症中度代谢性酸中毒,2019/9/13,55,治疗方案,1、扩容：1020=200ml 2：1溶液 1个张力 1小时 2、累积损失量：10120=1200ml 2/3张 7小时 等张液：12002/3=800ml 包括盐水、小苏打、葡萄糖酸钙三种,2019/9/13,56,举例,5SB=（1812）10=60ml 所以1.4SB为604=240ml 扩容时已经应用过，所以实际应用的1.4SB 2402001/3=180ml10的葡萄糖酸钙10ml ，相
24、当于等张液为30ml 。 所以应用盐水：80018030=590ml 应用葡萄糖：1200800=400ml,2019/9/13,57,举例,3。继续丢失量：1020=200ml 1/3张 16小时 4。生理需要量：6010=600ml 1/4张 16小时。补钾，应用小儿维持液,2019/9/13,58,注意：,1. 第1、 2步总量占全日液体量1/2左右 2.通常情况和等渗脱水时，全日溶液的张力大约为1/3张左右 3.第二日补液从第3、4步开始补充 4.钾在第3步补，因为8小时后可见尿 5.不吃不喝，需要第四步；能吃能喝，不需要第四步，只是需要第三步。,2019/9/13,59,思考题：,1岁婴儿，腹泻后测体重8公斤。拟定治疗方案 病案分析：患儿，男，9个月，因腹泻2天入院。2天前出现黄色蛋花汤样大便，量多，无红白改变，每日排便1015次。入院前6小时排便各一次，量少，尿黄。查体：T38oC，R32次/分，P120次/分，烦躁不安，体查不合作，前囟1.51.5cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（），心率120次/分，律齐，心音稍钝，双肺（），腹稍隆起，腹软，肝肋下1.5cm未扪及，肠鸣音1012次/分，未闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。 诊断及治疗,
