1、附件 5编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX福 建 省 房 屋 建 筑 和 市 政 基 础设 施 工 程 竣 工 验 收 备 案 表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知1编号说明，F JYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简 称 -区 号 -区 县 标 识 -年 份 -序 号 )， 例 如 FJYSBA-0591-MH-2012-00075 表示 2012 年福州市闽侯县办理的第 75 份竣工验收备案。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。2本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份。3办理时限：三个工作日。联系
2、人建设单位电 话建设单位地址工程名称工程地点合同开工日期 合同竣工日期合同价格（万元） 栋 数地上层数建筑面积（m 2）或市政长度（m） 地下层数工程类型住宅工程 公共建筑 工业建筑 道路工程 桥涵工程 其它 结构类型按材料分：钢筋混凝土结构 钢结构 砖混结构其它 按传力分：框架 剪力墙 框剪 框筒 筒体其它 施工许可证编号施工单位勘察单位设计单位监理单位工程质量安全监督机构序号 要件 是否齐备1 施工许可证 是 否2 施工图审查合格书 是 否3 勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件 是 否4 设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件 是 否5 监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件 是 否6
3、 施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件 是 否7 规划认可文件或准许使用文件 是 否8 环保认可文件或准许使用文件 是 否9 人防认可文件或准许使用文件 是 否10 公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣工验收合格的证明文件 是 否11 城建档案认可文件 是 否12 结 构 安 全 和 重 要 使 用 功 能 检 验 资 料 （ 仅 市 政 基 础 设 施 工 程 提 交 ） 是 否13 施工单位签署的质量保修书 是 否14 住 宅 质 量 保 证 书 （ 住 宅 工 程 ） 是 否15 住 宅 使 用 说 明 书 （ 住 宅 工 程 ） 是 否16 住宅分户验收汇总记录（住
4、宅工程） 是 否17 施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证明材料 是 否18 工程质量监督报告（质量监督机构提供） 是 否19 验收人员签署的工程竣工验收报告原始文件（建设单位提供） 是 否建设单位意见上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。法定代表人： 单位（盖章）年 月 日备案机关意见经办人： 审查人： 备案机关（盖章） 年 月 日附件 6福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收质量合格文件工程名称工程地点工程竣工验收质量评定（自评）内容（可附页）项目负责人:年 月 日企业技术负责人:年 月 日法定代表人:年 月 日单位（盖章）年 月 日备注：1勘察、设计、监理单位分别填写竣工验收质量评定报告；施工单位填写竣工验收质量自评报告。2施工单位填报时，项目负责人请填报项目经理；监理单位填报时，项目负责人请填报总监理工程师。
