宁夏医科大学学生家庭经济困难情况调查表姓名 性别 民族 出生日期学院 专业 学号 政治面貌宿舍 宿舍电话 移动电话个人情况健康状况 身份证号 户口性质 农村 城市家庭详细住址/邮编 省 市 （门牌）/家庭电话 家庭收入来源 家庭年收入 元 家庭情况 家庭人数 人 家庭类型 双亲 单亲 离异 烈属 孤儿姓名 年龄 亲属关系 工作（学习）单位 职业 月收入（元） 健康状况 备注家庭成员其他情况说明：（具体说明以上表格没有反映的家庭经济困难的情况）已经申请或已得到各类资助情况（说明：名称、捐助单位、受资助时间、受资助金额等）如申请国家助学贷款请填写学生家长同意该生申请国家助学贷款，用以完成学业，并对将来还款情况予以监督。父签字： 父身份证号： 母签字： 母身份证号： 家长单位、村委会或居委会（盖章）证明以上家庭情况属实。经办人签字：经办人电话：年 月 日乡、镇、街道（或上级）政府或民政部门（盖章）证明以上家庭情况属实。经办人签字：经办人电话：年 月 日备注：1.此表用于申请学校家庭经济困难学生认定及申请资助的证明，不申请的学生不填写；2.家庭成员填写共同生活的成员，如格数不够可加行；3.家庭成员月收入要填写包括各类收入来源的总额；4.此表填写必须真实全面，如出现虚报瞒报或与学生实际情况不符，学校将给予严肃处理。
