1、 临床护理工作日志一、接诊该患者第一天.4(一)患者的一般情况 .4(二)诊断 .5(三)病史 .5(四)今日治疗 .5(五)辅助检查 .6(六)系统评估与护理计划 .6(七)护理总结报告 .6二、患者动态病情变化及护理.7（一）病史演变 .8（二）治疗变化.8（三）实验室检查及辅助检查 .8（四）护理问题及针对性护理措施 .9（五）健康宣教 .9（六）收获及心得 .9三、生理病理分析 .10四、护理工作心得与建议.10一、接诊该患者第一天 书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）
2、；熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一） 、病人的一般情况病人: 王立新 床号: 204 年龄: 47 岁 住院号: 691064 入院日期: 2 月 26 日 手术日期: 7/26 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 中学 宗教信仰: 无 职业 农业 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 双额脑挫裂伤 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉 患者于 21 小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约 2 分钟后自行好转，诉头晕头痛，伴恶心
3、，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁，急送当地医院，查 CT 示“脑挫裂伤” ，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转来我院，复查 CT 示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折” ，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。 患者既往高血压病病史 3 年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。 入院时，患者神志朦胧，3L/min 鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS 评分 3 分，左上肢肌力稍差，余肢体
4、活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护 I 级，半流，心电监护，护理上予观察生命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片 1 片舍下含服。 血报告示：凝血酶原活动度 119%；活化部分凝血酶 30.2 秒；APTT 值 0.84；凝血酶原时间 12.2秒；国际标准化比值 0.91；纤维蛋白原 3.24g/L；2012/7/26 葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；血清氯（急诊）101mmol/L；血清钠（急诊）141mmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L；血清钙（急诊）2.17mmol/L；尿素氮（急诊）4.1mmol/L；2012/7/26 红细胞 4.451012/
5、L；血小板236109/L；血红蛋白 134g/L；白细胞 19.42109/L。 四） 、今日治疗医嘱: 静脉用药: 脱水：甘露醇 口服用药：络活喜 双克片 补液：VC,VB6,10%氯化钾 营养神经： 申捷针 治疗/护嘱: 外护 级 饮食： 半流 监测生命体征频率: 每小时一次 活动: 卧床休息 特殊: 吸氧，导尿 ,引流管 药物一栏表药名/类别 作用、机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间甘露醇 用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。250ml ivgtt 【不良反应】 （1）水和电解质紊乱最为常见；（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）排尿困难；（4）血栓性静脉炎；（5）
6、外渗可致组织水肿、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病。【注意事项】 （1）滴注速度不宜过快，滴速为 510ml/min，以免出现局部坏死；（2）若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；（3）若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现，应复查K、Na、Cl、BUN、Cr 等，并采取相应措施，以免造成肾衰。 （4）使用 12小时后无尿者，应停用。 （5）心功能不全者，应慎用。 （6）用药期间应监测血压；肾功能；电解质浓度；尿量。 q6h申捷针 用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤；帕金森氏病。40mg ivgtt 【不良反应】少数病人用本品后出现皮疹反应，应建议停用。qd络活喜 适用于
7、高血压的治疗。5mg po 注意观察副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。较为少见的副反应为瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。qd双克片 水肿性疾病 排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。用于治疗原发性高血压，用于预防含钙盐成25mg po 注意观察药物的副作用。 qd份形成的结石。五） 、今日辅助检查系统名称资料收集/体格检查 护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药） 目标评价精神/神经系统神经系统：神志朦胧，头痛，头晕实验检查用药：甘露醇 申捷针与颅脑损伤有关 神志清，头痛、头晕减轻予平卧位，给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生
8、素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。遵医嘱予甘露醇、申捷针，密切观察患者神志情况，瞳孔变化，身命体征。呼吸系统呼吸系统：3L/min 鼻塞给氧下，呼吸平稳 实验检查用药：鼻塞给氧与脑水肿压迫神经有关自主呼吸平稳予 3/min 鼻塞给氧，监测血氧饱和度循环系统心血管系统： 高血压病史 3 年 实验检查用药：络活喜与组织灌注异常有关血压得到控制定时监测血压，心率，遵医嘱予口服络活喜消化系统消化系统 胃纳欠佳实验检查 用药奥美拉唑营养失调：低于机体需要量：与摄入减少不能满足机体需要量有关胃纳 转好遵医嘱予静推奥美拉唑，逐渐予禁食，半流，普食，观察病人的食欲、恶心呕吐、
9、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb 等营养指标，给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：尿失禁，育 2 子 1 女 实验检查用药导尿，双克片与脑水肿压迫神经有关可小便自解遵医嘱予口服双克片，定时观察尿量，指导患者训练膀胱功能皮肤肌肉骨骼系统：皮肤肌肉骨骼系统 左上肢肌力稍差 实验检查用药：甘露醇与脑水肿压迫神经有关恢复正常肌力遵医嘱予静滴甘露醇，观察肢体肌力情况安全/ 疼痛/ 舒适：疼痛不适 与颅脑受伤，手术引起疼痛有关疼痛 缓解注意伤口的护理，保持
10、包扎敷料清洁，干燥六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起七） 、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术，现返回病房，神志朦胧，3L/min 鼻塞给氧下呼吸平稳，头部创口敷料干燥，右额硬膜外引流管一条接一 2ml 的负压球，排约 50ml 血性液，尿管一条，质清，尾骶部皮肤完整，左侧肢体活动差，医嘱外护级，禁食，做好会阴护理密切观察病情变化，保持，各引流管在位通畅，并做好记录，压疮评分 3+4+1+2+3+3=16 分，指
11、导 6小时术后翻身拍背，预防压疮。 本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1.予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。 2.遵医嘱予硝苯啶片一片舍下含服，静滴甘露醇，申捷针，静推奥美拉唑等等。 3指导注意翻身拍背，协助日常生活护理，满足患者生活需要。 4观察尿量，色，质，引流液的量，色，质。 5.指导患者多食含钠高的食物，如咸鸭蛋等。 病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常，尾骶部皮肤完整。下一班人员要关注的治疗及/或护理： 观察患者睡眠情况，观察电解质
12、钠，钾情况，注意补钠，补钾。 观察尾骶部皮肤情况。 心理 小学文化，认知能力正常，但对颅脑相关知识不了解，担心疾病预后。家庭经济一般，担心医疗费用。目前最大的愿望是能早日康复出院。家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。1. 焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关2. 知识缺乏：与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关焦虑得到消除做好宣教，与解释，心理护理，使病人尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励患者流行 病学三） 、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较） 肝功能 出凝血检查项目 2012/7/26 7/27凝血酶原活动度（%） 119 112活化
13、部分凝血活酶（秒） 30.2 36.7APTT 比值（%） 0.84 1.02凝血酶原时间（秒） 12.2 12.5国际标准化比值 0.91 0.94纤维蛋白原（g/L） 3.24 5.11 血常规检查项目 2012/7/26 7/27 8/1 8/3 8/4 8/7 8/10葡萄糖（mmol/L） 8.2 9.4血清氯(mmol/L) 101 97 85 96 95 89 91血清钠（mmol/L） 141 136 127 135 134 131 130血清钾（mmol/L） 4.00 3.97 4.16 4.43 4.46 4.38 4.01血清钙（mmol/L） 2.17 2.17尿素氮
14、（mmol/L） 4.1 5.3红细胞（1012/L）4.45 4.18 4.36 4.57 4.18血小板（109/L）236 235 388 414 398血红蛋白（g/L） 134 125 128 136 123白细胞（109/L）19.42 15.93 12.45 14.50 10.34 C-反应蛋白 血培养 血沉 AFP 胸片 心电图 其他：四） 、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施日期 护理问题 相关因素 预期目标 护理措施 效果评价2012-7-26 脑组织灌注异常 与颅内压增高，小血肿形成有关小血肿正常，颅内压恢复正常采取抬高床头 15-30体位。密切观颅内压降
15、低，血肿清除，伤疼痛比之前缓察生命体征，意识，神志，瞳孔的变化及左上肢体活动情况，做好记录。遵医嘱给药物甘露醇。避免引起颅内压增高的因素，如用力咳嗽，排便用力。保持呼吸道通畅，低流量给氧。保证每日入量及限制入液量，成人300ml解。2012-7-26 组织灌注异常 与高血压有关 控制血压，控制组织灌注正常当突发性高血压时，立即通知医生，遵医嘱予硝苯啶 1片舌下含服，平时予络活喜口服用药，维持血压正常血压得到控制，组织灌注逐渐恢复正常2012-7-26 焦虑 与患者担心疾病愈后状况焦虑缓解保持情绪稳定1.鼓励其表达焦虑的原因，认真倾听。2.适当向病人介绍其治疗方法，使其配合治疗。病人及家人现心情
16、稳定2012-7-26 知识缺乏 与只有小学学历有关理解与疾病相关的问题向患者指导有关疾病的知识使其尽量了解该知识2012-7-26 疼痛 与头部受伤形成的小血肿有关疼痛缓解或消除1正确评估疼痛的部位，性质及程度 2.指导病人转移注意力，提供安静环境减少外界干扰，造作尽量轻柔 3.头部应加以固定制约力，减疼痛已缓解轻头痛头晕等2012-7-26 排尿形态异常 与血肿压迫脑神经有关病人恢复正常的排尿形态1.保持尿液排出通畅 2.观察尿量，色，质3.指导患者适量喝水，勤排尿。可自行排尿2012-7-26 潜在并发症：感染预防，控制感染1.遵医嘱给予抗生素类药物2.保持创面清洁干燥2012-8-8
17、睡眠紊乱 与患者焦虑疼痛，病房的环境有关睡眠得到改善 1.了解其睡眠不好的原因 2.教会其入眠的方法 3.改善病情及疼痛减轻4.睡眠严重紊乱是，可以遵医嘱给予相应的药物睡眠得到改善五） 、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教?1.指导患者进行翻身拍背。2.指导患者加强营养 ，由于低钠低钾予指导食咸性食物，如咸鸭蛋等，多食含钾量高的水果，如香蕉等。3. 预防跌倒。 六） 、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得对患者的护理期间，我了解了创伤科患者的大概护理程序及其常用药物，如甘露醇，并结合书本上的知识更为正确的了解患者的病情给予正确的指导与护理，并注意护理措施的注意事项。 三、生理病理分
18、析（生理病理概念图）包括二部分该疾病病因病理变化以及临床表现 治疗（包括药物）或护理计划分析 （要知其所以然）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。生命体征：多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无复合合损伤。反之，若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿 、肿胀。脑膜激惹：脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抗力约于 1 周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。予甘露醇脱水降低颅内压，申捷针营养神经，络活喜降低血压。清创，减压，进行破碎脑组织清创和去骨瓣减压术。预防并发症，如呼吸道感染，泌尿系统感染，颅内感染以及压疮。四、护理工作日志书写的心得与建议 ：
