1、中国急性胰腺炎诊治指南 （2013版）,张志强 2015-07-02,内容,概述 术语及定义 病因 病因调查 诊断流程 处理,概述,中华医学会外科学分会胰腺外科学组 重症急性胰腺炎诊治指南（草案）（2000） 重症急性胰腺炎诊治指南（2006） Mortele KJ ：改良急性胰腺炎CT评分（2004） 国际胰腺炎专题讨论会（亚特兰大） 急性胰腺炎分级和分类标准（修订版）(2012） 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2003） 中国急性胰腺炎诊治指南（2013）,术语及定义,临床术语（胰腺炎新的分级） 影像学术语 其他术语（局部并发症）,临床术语（胰腺炎新的
2、分级）,轻度急性胰腺炎： 临床表现生化改变中度急性胰腺炎： 临床表现 生化改变 一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复）； 或局部/全身并发症而无持续性功能衰竭（48小时不能自行恢复）,临床术语（胰腺炎新的分级）,重度急性胰腺炎： 临床表现 生化改变 持续性器官功能衰竭（持续48小时以上）Note: 重度急性胰腺炎病死率3650% 如后期并发感染，死亡率极高,临床术语（胰腺炎新的分级）,NOTE: 中度急性胰腺炎（MSAP, moderately severe acute pancreatitis）由2003版的重度急性胰腺炎（ SAP, severe acute pancreatitis ）
3、划分出来。不建议使用“爆发性胰腺炎”：“72小时”不能反映预后和严重程度。 强调了“48小时”和器官功能衰竭。,影像学术语,间质水肿性急性胰腺炎： 弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大 胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液（CT）坏死性急性胰腺炎： 胰腺实质或胰周组织坏死 胰腺实质坏死表现为无增强区域（CT） NOTE:早期增强CT可能低估坏死情况，起病一周后更有价值,其他术语（局部并发症）,急性胰周液体积聚： 早期 胰腺内、胰周、胰腺远隔间隙 缺乏完整包膜胰腺假性囊肿： 晚期 完整非上皮包膜,四周,其他术语（局部并发症）,急性坏死物积聚： 早期 胰腺实质，胰周 含混合的液体和坏死组
4、织 缺乏完整包膜 包裹性坏死： 晚期 囊实性，含胰腺和或胰周坏死组织 具有境界分明的炎性包膜,四周,其他术语（局部并发症）,胰腺脓肿： 胰腺内、胰周 脓液积聚 纤维囊壁 气泡征（增强CT） 细菌/真菌培养阳性（细针穿刺）,病因,胆石症 酒精 高三油甘脂、高钙血症 ERCP术后 自身免疫性 乳头扩约肌功能不良 药物、毒物 肿瘤 先天性 特发性等,病因调查,询问病史：家族史，饮酒史，服药史，体重指数 基本检查：淀粉酶，脂肪酶，血脂，血钙 进一步检查：病毒，免疫，CEA，CA19-9，CT，ERCP/MRCP，超声内镜,诊断流程,内容： 临床表现 实验室检查 影像学,诊断流程,诊断标准 临床表现：腹
5、痛等（与急性胰腺炎相符） 实验室检查：血清淀粉酶和/或脂肪酶3倍正常上限 影像学：增强CT/MRI/超声（与急性胰腺炎相符）NOTE: 符合以上的两项,诊断流程,临床表现全身并发症（局部略） 器官功能衰竭（48小时；呼吸、循环、肾脏） SIRS 全身感染 腹腔内高压/腹腔间隔室综合征膀胱压20 mm Hg， 伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病,诊断流程,实验室检查 淀粉酶： 强调血清淀粉酶意义 高低与病情严重程度不相关 尿淀粉酶仅做参考血清标志物： 发病72 h 后CP 150 mg /L 提示胰腺组织坏死 动态监测IL-6增高，提示预后不良,诊断流程,影像学检查 超声：
6、2448小时 CT： 推荐为标准检查方法 一周左右的增强CT更有价值 重度急性胰腺炎，建议每周一次 改良CT 严重度指数( modified CT severity index，MCTSI),诊断流程,MCTSI评估系统 胰腺炎症：4分 胰腺坏死：4分 胰腺外并发症：2分,诊断流程,Bollen TL，Comparative evaluationof the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis,诊断流程,MCTSI评估严重程度： 轻度急性胰腺炎：
7、02分 中度急性胰腺炎: 46分 重度急性胰腺炎: 810分,Mortele KJ，A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome.,诊断流程,完整的诊断： 急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS） 疾病诊断 病因诊断 分级诊断 并发症诊断警惕： 轻度急性胰腺炎重度急性胰腺炎,处理,内容 一般处理 脏器功能维护 抑酶 营养支持 抗菌药物,处理,内容 内镜治疗 局部并发症的治疗 手术,处理,一般处理 禁食： 腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部
8、分恢复，开始进食 不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件 胃肠减压： 严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用 监测及监护：血气分析 维持水电平衡: . .,处理,脏器功能维护 控制性液体复苏： 第一阶段：快速扩容 第二阶段：调整体内液体分布 急性肺损伤：吸氧，氧饱和度95% ARDS：机械通气，激素 肾： 肝： DIC：肝素,处理,脏器功能维护 肠道： 生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入 芒硝：外敷 谷氨酰胺,处理,胰酶 抑制胰腺外分泌： 生长抑素/奥曲肽 质子泵抑制剂 蛋白酶抑制剂（早期，足量）： 乌司他丁 加贝酯,处理,营养支持 轻度胰腺炎：不需要 中/重度胰腺炎：48小时内开始,处理,营养支持 内镜/X线
9、引导放置鼻肠营养管 先肠外，过度到肠内 短肽过度到整蛋白 脂肪乳：高脂血症患者，减少用量（监测血脂） 补充谷氨酰胺,处理,抗菌药物应用指征 不推荐使用抗菌药物： 非胆源性急性胰腺炎常规使用抗菌药物： 胆源性急性胰腺炎 感染的中/重度急性胰腺炎,处理,抗菌药物选择 针对菌群： 革兰阴性菌 厌氧菌 “降阶梯”策略 广谱到窄谱 根据药敏实验调整 足量，足疗程 警惕真菌感染,处理,抗菌药物选择 推荐方案: 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 青霉素+ -内酰胺酶抑制剂：派拉西林 他唑巴坦 第三代头孢菌素+ 抗厌氧菌：头孢吡肟 + 甲硝唑或头孢他啶 + 甲硝唑 喹诺酮+ 抗厌氧菌：环丙沙星/左氧氟沙星+ 甲
10、硝唑,处理,内镜治疗指征 胆道症状重：胆管炎、黄疸、胆总管扩张 胆源性重度急性胰腺炎 初诊为胆源性轻度急性胰腺炎，治疗过程中恶化,处理,内镜治疗时机 胆源性轻度急性胰腺炎：住院期间均可 胆源性重度急性胰腺炎：4872小时最佳内镜治疗方式 乳头切开（EST） 鼻胆管引流（ENBD）,处理,局部并发症处理 早期： 急性胰周液体积聚 急性坏死物积聚大多不需干预（自行吸收） 如感染，需引流,处理,局部并发症处理 晚期（4周后）： 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 无菌者，大多不需干预（自行吸收） 需要引流情况： 7cm，且有压迫症状 持续增大 出现感染症状,处理,手术治疗指征及时机 胰腺坏死合并感染（后期） 早期除非严重的腹腔间隔室综合征，否则不建议手术Note:引流更倾向微创,处理,胆源性胰腺炎胆囊切除时机 本指南： 尽早，未达成共识 美国胃肠病学会： 急性胰腺炎处理指南（2013） 国际胰腺学会与美国胰腺病学会： 急性胰腺炎治疗的循证性指南（2013） 轻度胆源性胰腺炎：本次住院期间 重度胆源性胰腺炎：发病六周后，病情稳定,谢谢 ！,
