1、长庆盛源石油工程技术有限公司,“330”一氧化碳中毒事故案例分析,目录,一、事故经过二、事故原因分析,2005年3月29日，庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井，完钻井深2229米，完钻层位长8，甲方地质方案要求采用TY-102枪127弹射孔，并进行高能气体压裂，抽汲排液合格后完井。,一、事故经过,TY-102射孔枪,射孔前，副司钻王主持召开班前会，会议记录内容如下：,一、事故经过,1、该井施工技术交底；2、该井位于庄6222井附近，可能会有有毒气体产生，射孔时甚至会产生井涌或井喷，井口装有防喷器，发
2、现异常立即关防喷器，若电缆未起出，紧急情况下可切断电缆，抢装井口；3、副队长兼技术员慕和试油工张24小时坐岗观察，准备好防毒面具，射孔时用检测仪进行监测，做好记录；4、下高能气体压裂钻具开始时要慢，保持平稳。,16时30分，射孔结束，21时53分，高能气体压裂成功。23时，慕叫试油工王、马、张、郭、左五人做抽汲准备。,一、事故经过,23时40分，发现井口有溢流，按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失，慕安排王、左在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内，马在井口配合开关闸门。 第一次打开闸门后，水龙带摆动幅度大，关闭闸门，王进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上，然后
3、出罐。 第二次打开闸门，水龙带仍然摆动，再次关闭闸门，王又进入罐内，用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。,一、事故经过,罐内铁梯,左在罐上呼叫王，没有回应，立即呼救，马和慕佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐内救人，相继晕倒在罐内。,一、事故经过,硫化氢气体过滤罐,苗立即拨打120，同时驻井质量监督张向监督公司汇报，左与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左从后罐口进入罐内，用绳子绑住马救出。为便于抢救，司钻王用通井机拖倒大罐，使罐口接近地面，救出王和慕。3月30日凌晨1时20分将3人送往庆阳石油职工医院，经抢救无效死亡。法医鉴定，3人均为一氧化碳中毒死亡。,一、事故经过,被拖倒的大罐,计量
4、罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体，造成进入计量罐内的王、慕、马中毒死亡。,1、直接原因,二、事故原因分析,由此进入大罐,（1）高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。,2、间接原因,二、事故原因分析,大量CO气体,2、间接原因,（2）水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失。,二、事故原因分析,水龙带与计量罐之间连接的由壬,2、间接原因,（3）在未对大罐进行气体检测的情况下，员工违章进罐作业。,二、事故原因分析,（4）出现险情后，错误佩戴过滤式防硫化氢面具，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。,2、间接原因,二、事故原因分析,错误佩戴,应当佩戴,（1）没有对高能气体压裂工艺进行风险评估，没有制定相应的操作规程，而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。,3、管理原因,二、事故原因分析,（2）设备管理不严，设备设施有缺陷，没有及时补配丢失的由壬。,3、管理原因,二、事故原因分析,大罐口无水龙带连接由壬,（3）基层干部违章指挥。,3、管理原因,二、事故原因分析,违章进入大罐施工,（4）对员工培训不到位。,3、管理原因,二、事故原因分析,
