1、第二节 少阴病证,一 少阴寒化证,(一) 少阴病寒化证辨证要点原文少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。（282）,讨论1 原文分析欲吐不吐下焦阳气衰微，寒邪上逆，而胃中无物可吐心烦阳虚邪扰 少阴病 但欲寐神衰不支自利而渴火不暖土，津不上承小便色白下焦虚有寒，不能制水,2 自利口渴的寒热辨证以小便之清白和黄赤为据。热利：渴饮量多，利必臭秽，肛门灼热，苔黄腻，伴身热脉数。寒利：渴不多饮，利下清稀或完谷不化，苔白润，伴恶寒脉微。,3 太阴和少阴自利的区别不渴太阴（277）。 自利渴少阴（2
2、82）。（386）理中汤的加减法中有“渴欲得水者，加术足前成四两半”。临床所见，少阴病不渴的多，。少阴的渴除与阳虚津不上承有关外，还与阳虚津脱有关。,4 少阴寒化证吐与烦的特点吐之无物，烦而欲寐。,原文病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而复吐利。（283）,讨论1 原文分析脉阴阳俱紧阳虚寒凝反汗出亡阳脱汗 此属少阴。咽痛虚阳循经上扰吐利阴寒内盛，中阳不守,2 脉阴阳俱紧的比较太阳浮紧表寒实无汗少阴沉紧里虚寒汗出3 治疗可用四逆汤类。咽痛者，可用四逆汤加桔梗。,（二）四逆汤证原文少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆場。（323）四逆湯方甘草二兩（炙） 幹薑一兩半 附子一枚（生用，去皮
3、，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，幹薑三兩。,讨论1 证治 证：少阴病，脉沉结合（281）当为沉而微细，为阳衰阴盛之象。 治：急温之抓住治疗时机。 方：四逆汤。炙甘草甘温益气、甘缓而守，降低附子毒性干姜温中散寒生附子温肾回阳,本方主治阳衰阴盛的四肢厥逆证，故名四逆汤，具有回阳救逆之功效，凡阳衰阴盛或虚阳欲脱者，皆以此为主方。炙甘草：加强姜附温阳之力，即“辛甘化阳”；降低附子毒性，即调和之义；使姜附作用持续，即甘缓而守之义。,2 脉沉微细而沉，已显露阳虚可温之象，但仍应理解为以脉概证。3 急温抓住时机，及早治疗，治中有防，防其亡阳。应结合阳明病和少阴病的
4、急下理解。,原文少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，複不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之；若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也。當溫之，宜四逆湯。（324）,讨论1 少阴病的基本表现饮食入口则吐 少阴病 心中温温欲吐复不能吐与（282）之“少阴病，欲吐不吐”相同。,2 胸中痰实与膈上寒饮的区别（1）胸中痰实阻滞始得之病程短手足寒痰阻胸中，胸阳不布 脉弦迟弦为邪实之征，迟为阻滞之象不可下不可逆其病势当吐之因势利导可用瓜蒂散,（2）膈上有寒饮干呕者肾阳虚衰，寒饮上泛，停于膈上不可吐非邪实，不可犯虚虚之诫当温之宜四逆汤,3 当与（396）联系理解“膈上有寒饮”（396）“大病差後
5、，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”。可见胸上有寒饮有脾阳虚和肾阳虚之别。,4 本条是少阴病篇用四逆汤的主要条文之一，提出的主证是“手足寒”，结合太阴病的“手足温”以及厥阴病篇的“手足厥逆”，可见从太阴至少阴、至厥阴，是由轻到重的。太阴是脾阳虚，表现为手足温；少阴是肾阳虚，表现为手足寒；厥阴是由阳虚发展至阴阳气不相顺接，表现为手足厥逆。,5 四逆汤证原文归纳大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（353）大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（354）下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯。（372）嘔而脈弱，小便複利
6、，身有微熱，見厥者難治。四逆湯主之。（377）吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。（387）既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（388）,综合上述条文，四逆汤证的临床表现有：四逆，呕吐，下利清谷，小便清长，大汗淋漓，恶寒蜷卧，身体疼痛或腹中拘急疼痛，脉微细而沉，甚至脉微欲绝。,（三）通脉四逆汤证原文少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。（317）通脈四逆湯方甘草二兩（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 幹薑三兩（強人可四兩）上三味，以水三升，煮
7、取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩，嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩，利止、脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應者，乃服之。,讨论1证治 证：手足厥逆，下利清谷阳衰阴盛主证 脉微欲绝虚阳欲脱 里寒外热身反不恶寒，面赤阴盛格阳腹痛阴寒凝滞或然证 干呕阴寒犯胃咽痛虚阳循经上扰利止脉不出阴液内竭,机：阴盛格阳。 治：破阴回阳，通达内外。 方：通脉四逆汤。即四逆汤加重姜附用量，因而温阳祛寒之力更强。若阳回阴复则脉通，故以名之。,加减：面赤加葱，通格上之阳；腹痛加芍药，活血通络止痛；咽痛加桔梗，利咽开结；干呕加生姜，和胃降逆止呕；利
8、止脉不出加人参，益气生津，固脱复脉。,2 与四逆汤证比较四逆汤证阴盛阳衰下利，肢厥，脉沉回阳救逆干姜一两半，生附子一枚通脉四逆汤证阴盛格阳下利清谷，手足厥逆，里寒外热，脉微欲绝通阳复脉，破阴回阳干姜三两，生附子大者一枚,3 身热面赤与阳明病区别本证虚阳浮越面赤红娇嫩，游移不定，必伴其他寒证阳明燥热亢盛满面通红不移，必伴其他热证此外，身热之是否灼手，口渴与否，二便，舌脉等都是鉴别的重要依据。,4 格阳证本证即为格阳证，应注意格阳证的名词解释。,（四）白通汤及白加猪胆汁汤证原文少陰病，下利，白通湯主之。（314）白通湯方蔥白四莖 幹薑一兩 附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去
9、滓，分溫再服。,少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，幹嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死。微續者生。（315）白通加豬膽汁湯方蔥白四莖 幹薑一兩 附子一枚（生，去皮，破八片） 人尿五合 豬膽汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。,讨论1 证治 证：下利，脉微（当有手足厥冷）阴盛戴阳白通汤面赤（据317条方后注“面赤加葱九茎”）利不止阳脱不固白通加猪胆汁汤厥逆无脉，干呕烦阴竭阳脱格拒加重,机：阴盛戴阳，甚者阴竭阳脱。 治：破阴回阳，宣通上下；甚者兼以咸苦反佐，益阴。 方：白通汤、白通加猪胆汁汤。白通汤四逆汤去甘草，加葱白
10、以宣通上下。白通加猪胆汁汤白通汤加人尿、猪胆汁以咸苦反佐，使热药不致被寒邪格拒，且有益阴之效。,2 服汤后的顺逆顺脉微续渐渐出现阴液未竭，阳气渐复逆脉暴出突然出现阴液枯竭，孤阳无依，完全发露于外,3 戴阳证本证即为戴阳证，应注意戴阳证的名词解释。,（五）真武汤证原文少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）真武湯方（附加減法）茯苓三兩 芍藥三兩 白術二兩 生薑三兩（切） 附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、細辛、幹薑各一兩；若小便利
11、者，去茯苓，若下利者，去芍藥，加幹薑二兩，若嘔者，去附子，加生薑足前為半斤。太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身目瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。（82）,讨论 1 证治 证：腹痛、自下利浸渍于胃肠小便不利（水肿常见）气化不利四肢沉重疼痛浸淫肢体主证 发热虚阳外越心下悸水气凌心头眩水饮上泛清窍 此为有水气身瞤动、振振欲擗地浸淫筋脉咳水饮犯肺小便利肾失封藏或然证 下利（甚）浸渍大肠呕水饮犯胃,机：肾阳虚衰，水气泛滥（阳虚水泛）。 治：温阳化气行水。 方：真武汤。附子（炮）温肾壮阳，使水有所主白术健脾燥湿制水茯苓淡渗利水宁心生姜宣散水气芍药利小便，敛阴和营，防止温燥太过,加减：咳加五
12、味子、干姜、细辛温肺化饮，收敛肺气小便利去茯苓下利甚去芍药，加干姜加强温中之力呕去附子，加重生姜温胃化饮降逆,2 关于“呕者，去附子，加生姜”本证的“呕”乃肾阳虚衰，水饮犯胃所致，附子为温肾壮阳的主药，去附子则已经不是真武汤方义，故附子不宜去，但加重生姜用量即可。,3 与五苓散证比较五苓散证 水腑膀胱气化不利小便不利真武汤证 少阴水脏主水无权,4 与苓桂术甘汤证比较 苓桂术甘汤证 脾阳虚，水气上冲（轻）健脾化饮阳虚水停头眩 真武汤证 肾阳虚，水气泛滥（重）温肾利水,5 与小青龙汤证比较小青龙汤 太阳表证，外寒里饮，病位在肺（实）咳为主证水气致咳真武汤证 少阴里证，阳虚水泛，病位在肾（虚）咳为兼
13、证,6 治疗高血压（82）“心下悸，头眩，身身瞤动，振振欲擗地”等，是高血压的常见症状，真武汤可用于高血压表现为阳虚水泛者。苓桂术甘汤证之“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”金匮.痰饮咳嗽病篇“心下有支饮，其人苦冒眩”。,（六）附子汤证原文少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（303）附子湯方附子二枚（炮，去皮，破八片） 茯苓三兩 人參二兩 白術四兩 芍藥三兩上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沈者，附子湯主之。（305）,讨论 1 证治 证：身体、骨节痛主证（痹证），应辨其性质背恶寒督为阳脉之海手足寒阳虚不温 肾阳虚寒湿脉
14、沉肾阳虚兼寒湿之征口中和不干不苦，区别于热痹,机：肾阳虚衰，寒湿凝滞骨节。 治：温经散寒，除湿镇痛。 方：附子（炮）温经散寒镇痛 温补以人参补益元气 壮元阳苓术健脾除湿芍药和营通血痹而止痛,2 与白虎加人参汤之“背恶寒”鉴别白虎加人参汤证病机为热盛伤气，加上汗多肌疏，故其与阳明热盛伤津之证并见；附子汤证乃肾阳虚衰，寒湿阻滞，故其与虚寒之证并见。,3 与麻黄汤证之身体疼、骨节痛鉴别麻黄汤之身疼腰痛、骨节疼痛乃寒邪束表，营阴郁滞所致，还可见发热、恶寒、无汗、脉浮紧等表证；附子汤证之身体疼、骨节痛乃肾阳虚衰，寒湿阻滞所致，还可见背恶寒、手足寒、口中和、脉沉等虚寒证。,4 与真武汤证比较 附子汤证 寒
15、湿凝滞，经脉不利恶寒、手足寒、身体骨节痛倍用术附，去姜加参温补元阳，以祛寒湿少阴阳虚 水湿为患 水气泛滥，变动不居头晕、心下性、身瞤动、振振欲擗地、甚则浮肿、小便不利重用生姜，不用人参 真武汤证 温阳化气，以散水饮,5 运用治疗各种寒湿疼痛证，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎属于寒痹者。颜德馨用治冠心病、心绞痛及心梗胸痛，痛势彻背，神萎乏力，汗时自出，舌淡质紫，脉沉弱等。胸闷心悸加丹参、葛根；胸痛剧烈加三七、血竭；唇青舌紫加莪术、水蛭。,（七）吴茱萸汤证原文少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（309）,讨论1 证治 证：吐利（以吐为主，下利不甚）肝胃虚寒，浊阴中阻，升降紊乱手足逆
16、冷（不甚）浊阴中阻，阳郁不达烦躁欲死因吐利而烦躁难耐 机：肝胃虚寒，浊阴中阻。 治：温肝暖胃降浊。 方：吴茱萸汤（见阳明病篇243条）。,2 结合（243）和（378）理解，本证的病机为肝胃虚寒，浊阴上逆，主证是呕吐，下利不甚，这是与少阴肾阳虚衰的下利清谷的鉴别处。 （243）食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（378）幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。,3本条证并不是少阴病，是少阴病的疑似证，主要是为了和（296）鉴别。（296）少陰病，吐利、躁煩、四逆者，死。（309）以吐为主，以烦为主，下利不甚，逆冷不重。,（八）桃花汤证原文少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（
17、306）桃花湯方赤石脂一斤（一半全用，一半篩末） 幹薑一兩 粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）,讨论1 证治 证：下利不止，便脓血脾肾阳虚，脉络不固腹痛阳虚寒凝小便不利下利过多，津液损伤 机：脾肾阳虚，脉络不固，下焦滑脱。 治：温涩固脱。,方：桃花汤赤石脂涩肠固脱（一半煎，一半冲服）干姜温中散寒粳米益脾和胃,2 下利、便脓血的鉴别虚寒：无里急后重，利下暗红不泽，味腥不臭，白多红少，腹痛绵绵，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。实热：里急后重，利下鲜红，臭秽，红
18、多白少，腹痛剧烈，口渴口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑数。,3 与赤石脂禹余粮汤鉴别桃花汤兼能温中赤石脂禹余粮汤专于固涩,4 方名赤石脂一名桃花石，故名。又谓桃花乃春色，取阳和之性。,（九）正虚气陷证原文少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之。（325）,讨论1 证治 证：下利，必数更衣脾肾阳虚，升举无力，气虚下陷反少阴虚津少呕升降相因，脾气不升，胃气难降汗出气虚不固脉微涩微为阳虚，涩为津少,机：阳虚津少，气虚下陷。 治：温其上，灸之（温阳升陷固脱）。 穴位：百会。,2 提出灸法当然可以灸药并用。如现在可用补中益气汤加附子、干姜、桂肉等温肾之品。,3 扶阳为主的治疗思想从临床
19、表现分析，本证既有阳虚气陷，又有阴虚津少，但治疗只用温灸升陷固脱，扶阳为主，这与内经的思想是一致的。可联系太阳病篇的桂枝加附子汤证理解。,二 少阴热化证,（一）黄连阿胶汤证原文少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303）黃連阿膠湯方黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩（一雲：三挺）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內膠烊盡，小冷，內雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。,讨论1 证治 证：心中烦，不得卧阴虚火旺，心肾不交咽干口燥，舌红苔黄，脉沉细数以方测证当有 机：真阴亏损，邪火复炽。 治：滋阴清火。,方：黄连阿胶汤连、芩清心泻火除烦阿胶、鸡子黄滋补肾
20、阴芍药敛阴泻热和营,2 本证病机既有真阴亏损，又有邪火炽盛。不同于单纯的阴虚或单纯的火旺之证。,3 “烦躁不卧”的比较（303）伴咽干口燥，舌红苔黄，脉沉细数阴虚火旺滋阴清火黄连阿胶汤（76）见反复颠倒，心中懊憹、窒、结痛，舌红苔黄白等无形邪热扰于胸膈清宣郁热栀子豉汤（300）伴脉微细沉，汗出，吐利，欲寐阴盛阳衰，阴阳离决死,4 本方为泻南补北之祖方，运用广泛。,（二）猪苓汤证原文少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）,讨论1 证治及方解等见阳明病篇。2 阳明、少阴病的猪苓汤证病机相同，病因有别。阳明为热盛伤阴，少阴为素体阴虚，最终都可导致阴虚而水热互结，故治法相同
21、。,3 “心烦不得眠”与黄连阿胶汤证比较（303）肾阴虚，心火炽阴虚、邪火均重伴咽干口燥，舌红苔黄脉细数等黄连阿胶汤（319）阴虚水热互结阴虚轻，兼水气伴咳而呕渴，下利，小便不利等猪苓汤,4 与真武汤证比较均可见小便不利、水肿、咳、利、呕真武汤证伴寒象（阳虚水泛）畏寒肢冷，腹痛，四肢沉重疼痛，水肿重温阳利水猪苓汤证伴热象（阴虚水停）心烦不得眠等，水肿轻育阴清热利水,5 与（282）比较皆有下利、心烦、口渴（282）阴盛阳衰伴但欲寐，小便色白清长（319）阴虚水热互结伴心烦不眠,三 少阴阳郁证(四逆散证),原文少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318
22、）四逆散方 甘草（炙） 枳實（破，水漬，炙幹） 柴胡 芍藥上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、幹薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。,讨论1 证治 证：四逆气郁致厥或咳肝气犯肺，气郁饮停或悸心阳不振或小便不利气郁水停或腹痛肝气犯脾，寒凝气滞或泄利下重肝气犯脾，下迫大肠,机：肝胃气滞，阳郁致厥。 治：疏肝和胃，透达郁阳。 方：四逆散柴胡疏肝解郁，透达郁阳，主升枳实行气散结，宣通胃络，主降芍药、甘草制肝和脾，益阴缓急,加减：咳加五味子、干姜温肺化饮，收敛肺气悸加桂枝入心通阳小便不利加茯苓淡渗利水腹中痛加附子温阳散寒泄利下重加薤白通阳行滞,2 运用手足发凉而不伴虚寒见证和肝气郁滞的表现是运用本方的主要指征。3 加减运用合甘麦大枣汤治疗妇人脏燥；合生脉散治疗心脏神经官能症；加薤白治疗慢性结肠炎。,4 验案急性尿闭案慢性结肠炎案IgA肾病案,
