1、重庆市职工生育保险个人费用结算单申报单位：重庆 2015 年 2 月 日 单位：天、元参保职工 姓名 身份证号码 就医医院 医院级别 二级年龄 26 住院号 4 入院日期 2015.1.20 出院日期 2015.1.24性别 女 单位代码 职工上年度 月平均工资 1642 日工资 54.7委托人姓名 委托人身份 证号 单位参保 日期 2013.04 联系电话生育或终止妊娠医疗费用审核支付总费用 药品费 诊疗费 服务设施 个人自负 审核支付产前检查费4 月以下流 产（ ）4 月以上 7 月以下计划内终止妊娠医疗费宫外孕（ ）顺产（ ）难产（ ）生育医疗费剖宫产（ ）生育并发症医疗费合 计生育生活
2、津贴支付正常生育 晚育 多N胎生育 难产（剖宫产） 4 月以下流产 宫外孕 4 月以上流产/引产就医类别98 天 +30 天 +（N*15 天） +15 天 15 天 30 天 42 天产假天数计算合计产假天数 128 天生育生活津贴 支付额 7005.8合计支付金额小写：大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分参保职工（或委托人）：（章）经办人： 审核人：部门负责人：经办机构：（章） 年 月 日备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、此表一式三份，一份经办机构审核部门留存，一份交参保职工；3、生育或终止妊娠医疗类别选择时在相应（）用“”表示；4、增加享受产假天数中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累计计算；5、基本信息和生育或终止妊娠医疗费用审核支付栏中的“总费用”栏由参保职工（或委托代理人）填写。
