天津商务职业学院学生及家庭情况调查与贫困生认定表学院 班级 填表日期： 年 月 日姓名 性别 出生年月 民族身份证号 码政治面貌入学前户口 城镇、农村五保户 是、否 低保 是、否 孤儿 是、否照片单亲家庭子女 是、否残疾人子女 是、否 本人残疾 是、否残疾类别视力残疾、听力残疾、智力残疾、其 他 、父母丧失劳动能力是、否家中有大病患者是、否 建档立卡 贫困户 是、否低收入家庭是、否学生基本情况烈属或优抚子女是、否 农村低 保 是、否 农村特困供养 是、否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 固定电话 手机姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 职业 月收入健康状况（重大疾病或残疾等）家庭成员情况家庭人均年收入 元，家庭收入来源 。学生本学年已获资助情况 。影响家庭经济状况有关信息家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭欠债金额： 家庭欠债原因： 家庭人口数： 劳动力人口数： 家庭成员失业人数： 赡养人口数： 其他情况： 签章学生本人学生家长家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话学校审核认定辅导员调查意见学院评议认定意见特别困难（ ）困 难（ ）一般困难（ ）年 月 日学工处复核意见
