1、肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 12 月第 2 卷第 4 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 4 共识，指南与标准 食管癌放疗患者肠内营养专家共识 吕家华，李涛，谢丛华，李杰，邢力刚，张晓智，申良方，赵快乐，赵仁，杨道科，李霞，祝淑钗，孙伟， 石汉平（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤放 疗营养学组） 通讯作者：李涛，电子邮箱：石汉平，电子邮箱： 1 背景 目前 ，国内外关于肠内营养的共识和指南主 要有美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）临床指 南 、 欧洲肠外肠内营
2、养学会 （ESPEN ）临床指 南 、 中国肠外肠内营养学会 （CSPEN ）临床指 南 、 中国肿瘤营养治疗指南和 恶性肿瘤患 者营养治疗专家共识等 ，但目前为止 ，还没有 关于食管癌及食管癌放疗患者专门的肠内营养共 识和指南 。为了对食管癌放疗患者进行规范 、合 理 、有效的肠内营养 ，来自中国抗癌协会肿瘤营 养与支持治疗专业委员会及其肿瘤放疗营养学组 专家 ，多次组织讨论 ，几经修改 ，根据我国目前 已经实施并卓有成效的食管癌放疗患者肠内营养 的经验和方法 ，同时结合美国 、欧洲及我国最新 肿瘤肠内营养指南，形成本专家共识。 1.1 食管癌的发病情况 2015 年 2 月 4 日 ， C
3、A Cancer J Clin 1 在线发布了 2012 年全球肿瘤 统计报告。2012 年全球恶性肿瘤患者新发及死 亡病例分别为 1410 万和 820 万 ，其中食管癌新 发病例 45.6 万 ，死亡 40.2 万 ，在所有男性肿瘤 死亡中占第六位 ，女性占第九位 。中国肿瘤登记 中 心2013 年肿瘤登记年报显示，食管癌是我 国高发恶性肿瘤 ，发病率和死亡率居男性恶性肿 瘤第四位 ，女性第六位 ，农村高于城市 ，男性高 于女性。 1.2 食管癌患者营养不良发生率及发生机制 恶性 肿瘤特别是消化道肿瘤患者营养不良发生率高 ， 而由于食管特殊的解剖和生理功能 ，食管癌患者 营养不良发生率更高
4、。研究报道 2 ，60%85% 的 食管癌患者存在不同程度的营养不良 ，居所有肿 瘤第一位 。食管癌患者营养不良的发生原因及机 制很复杂 ，主要包括肿瘤本身的因素以及治疗相 关因素 。肿瘤本身的因素又分为局部因素和全身 因素 。局部因素包括食管肿瘤引起的吞咽梗阻 、 吞咽疼痛 、胃食管返流 、呛咳等 。全身因素则包 29 括肿瘤引起的厌食 、早饱 、基础代谢率增加以及 葡萄糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱等 3 。 放疗是食管癌综合治疗的主要手段 ，80% 的 食管癌患者在其治疗的不同时期需要接受放疗 4 。接 受放疗的食管癌患者可能会发生不同程度 的放射性食管炎、放射性肺炎等并发症，导致 吞咽疼痛、
5、厌食、恐惧进食、咳嗽等症状，在一 定程度上导致或加重营养不良发生5 。 1.3 营养不良对食管癌放疗患者的影响 营养不良 对食管癌放疗患者的治疗和预后具有负面影响 。 营养不良会增加放疗不良反应 ，延长住院时间 ， 加大放疗摆位误差，影响放疗的精确度，降低放 疗敏感性和近、远期疗效 6 。 1.4 食管癌放疗患者肠内营养的意义 食管癌放疗 患者肠内营养有积极的意义 。Odelli C 7 等对 24 例行同步放化疗的食管癌患者同时给予肠内营 养 ，并与 24 例单纯同步放化疗患者的历史对照 数据进行配对研究 。结果显示 ，肠内营养可以明 显降低患者治疗期间体重下降的发生率 ，缩短住 院时间，改
6、善生活质量，提高治疗疗效。 2 证据 2.1 营养状况评估 营养状况评估的方法非常多 ， 目前国际上较为常用的有主观整体评估 （subjec- tive global assessment ，SGA） 、患者主观整体 评 估（patient-generated subjective global assess- ment ，PG-SGA ） 、 微型营养评估（mini nutritional assessment, MNA ）等。SGA 是 ASPEN 推荐的临 床营养评估工具 ，其目的是发现营养不良 ，并对 营养不良进行分级 。MNA 是专门为老年人开发 的营养筛查与评估工具 ，包括两步 ，
7、第一步为营 养筛查 ，第二步为营养评估 。PG-SGA 8 是专门 为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具 ，由 患者自我评估和医务人员评估两部分组成 ，具体 内容包括体重 、进食情况 、症状 、活动和身体功 能 、疾病与营养需求的关系 、代谢需求 、体格检 查等 7 个方面 ，评估结果包括定性评估及定量评 估两种 。PG-SGA 是美国营养师协会 （American Dietetic Association ，ADA ）和中国抗癌协会肿瘤肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 12 月第 2 卷第 4 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol.
8、2， No. 4 3 0 营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营 养状况评估的首选方法 9 。 2.2 综合测定 在营养状况评估基础之上 ，为了 进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原 因 、患者代谢水平 、器官功能 ，需要对患者实施 进一步的调查 ，从应激程度 、能耗水平 、炎症反 应 、代谢状况等进行多维度分析 ，这些措施统称 为综合测定 。综合测定的内容包括应激程度 、炎 症反应 、能耗水平 、代谢状况 、器官功能 、人体 组成 、心理状况等方面 。综合测定的具体方法有 病史采集（营养相关病史， 膳食调查，KPS 评分， 生活质量评估 ，心理调查） 、体格体能检查 （体 格检查、
9、 人体学测量和体能测定） 、 实验室检查 （血 液学 ，炎症反应 ，激素水平 ，肝肾功能 ，血清蛋 白水平 ，代谢因子及产物） 、器械检查 （代谢车 ， 人体成分分析 ，影像学） 。由于医院的条件不同 ， 患者的情况各异 ，对患者进行综合测定时 ，应该 充分考虑医院条件 、病情特点及患者社会经济能 力，选择合适的个体化的综合测定方案 9 。 2.3 肠内营养适应证 没有证据表明，营养支持治 疗会促进肿瘤患者的肿瘤生长 ，在实施临床营养 支持时不必考虑 （担心）营养支持促进肿瘤生长 这个理论问题 。但是 ，营养支持不应作为营养良 好的肿瘤患者的常规治疗手段 10, 11 。因此，应该 对食管癌放
10、疗患者进行筛选 ，选择适宜的患者进 行肠内营养 。目前国内外肠内营养共识 、指南和 临床研究中 ，食管癌放疗患者肠内营养的适应证 主要有 ： 中 - 重度吞咽梗阻 、一个月内体重下降 5% 以上、BMI 18.5 kg/m 2 、PG-SGA4 分、摄 食量少于正常需要量 60% 达到 35 天 以上，且消 化吸收功能存在 7, 9, 12 。 2.4 肠内营养的途径 食管癌放疗患者，肠内营养 的途径主要有口服和管饲 。口服营养补充 （oral nutritional supplements ，ONS）是以特殊医学用 途食品经口服途径摄入 ，补充日常饮食的不足 。 食管癌 ONS 的效果已经得
11、到较多研究证实 13 。 ESPEN 指南规定 ，ONS 是放疗患者肠内营养的 首选途径 14 。 大多数食管癌放疗患者均伴有食管完全或不 完全梗阻及吞咽障碍 ，单纯 ONS 往往不能满足 全部的营养需求而需要进行管饲 。管饲途径分为 两大类 ； 一是无创置管途径 ，主要是指经鼻途径 放置导管， 根据病情需要， 导管远端可放置在胃、 十二指肠或空肠中 ； 二是有创置管途径 ，包括微 创 （内镜协助）和外科手术下的各类造瘘技术 。 经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径 ，具有无 创 、简便 、经济等优点 ，其缺点是可能导致鼻咽 部刺激 、溃疡形成 、出血 、导管脱出或堵塞 、反 流性肺炎等并发症
12、15 。鼻饲管主要用于短期喂养 患者（ 一般短于 4 周 ） ， 肠内营养时间超过 4 周的 患者， 可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术（percusta- nousendoscopic gastrostomy ，PEG）或空肠造瘘 术（percustanous endoscopic jejunostomy ，PEJ）。 PEG/PEJ 创伤小 ，可置管数月至数年 ，满足长期 喂养的需求 16 。部分食管癌患者，肿瘤堵塞食管 腔导致鼻饲管或 PEG/PEJ 无法安置时，可采取手 术下胃或空肠造瘘 17 。 2.5 营养需求 2.5.1 能量需求 能量需求的准确预测是临床营 养支持的前提 。能量需求的
13、预测方法有测定法 （measurement）和估算法 （estimation） 。测定法 相对精准 ，但操作复杂 ，估算法操作方便 ，应用 范围更广 。Harris-Bendeict 及其改良公式至今一 直作为临床上计算机体静息能量消耗（restenergy expenditure ，REE ）的经典公式 。Okamoto H18 等通过 Harris-Benedict 公式计算食管癌手术患者 术前每日静息能量消耗 （resting daily energy ex- penditure ，RDEE）为 （23.32.1 ）kcal/ （kgd ） ， 手术后第 7 天能量需求增加为 （27.3
14、 3.5 ）kcal/ （kgd ） 。目前尚无食管癌放疗患者每日能量需求 量的确切数据 。食管癌放疗患者通常为非卧床患 者，KPS 至少 60 分以上 ，一般推荐能量供给量 为 2530kcal/ （kgd ） 19 。 2.5.2 营养素比例 非荷瘤状态下三大营养素 的供能比例为： 碳水化合物 50%55%、脂肪 25%30%、蛋白质15%20%。肿瘤细胞糖酵 解能力是正常细胞的 2030 倍 ，其多达 50 的 ATP 来源于糖酵解途径 。糖酵解强度与肿瘤生 长速度和侵袭性密切相关 。减少葡萄糖供给对肿 瘤有选择性抑制作用 。荷瘤患者应该减少碳水化 合物在总能量中的供能比例 ，提高蛋白质
15、 、脂肪 的供能比例 。食管癌放疗患者建议蛋白质供给量 1.52.0g/(kgd) 。Fietkau R 等 20 采用高蛋白 ，高 脂肪 ，低碳水化合物的肠内营养配方辅助治疗同 步放化疗的食管癌患者发现 ，相对于普通营养配 方 ，更能减少患者体重下降 ，提高患者的治疗疗 效和生活质量。 2.5.3 免疫营养素 某些营养物质不仅能防治营养 缺乏 ，还能改善免疫功能 、调节机体炎性反应 ， 被称为免疫营养素 。免疫营养素主要包括谷氨酰 胺 、核苷酸 、精氨酸 、-3 多不饱和脂肪酸 、支 链氨基酸 （branched chain amino acid, BCAA）等 。肿瘤代谢与营养电子杂志 2
16、015 年 12 月第 2 卷第 4 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 4 31 Fietkau R 20 等研究显示富含 -3 多不饱和脂肪酸 的肠内营养配方相对于标准营养配方更能改善患 者的营养和功能状态。 2.6 肠内营养疗效评价 肠 内营养疗效评价指标包 括快速反应指标 、中速反应指标和慢速反应指标 。 快速反应指标每 12 周测量一次 ，包括 ： 体重 、 血常规 、电解质 、肝肾功能 、炎症参数 、白蛋白 、 前白蛋白 、转铁蛋白等 。中速反应指标每 13 月 测量一次 ，包括 ： 人体测量参数 、人体成分分析
17、 、 生存质量评估 、体能评估 、肿瘤病灶评估等 。慢 速反应指标为生存分析， 每半年至 1 年调查一次 21 。 2.7 动态调整 食管癌放疗患者，由于放疗所致不 良反应和肿瘤消退等情况 ，患者进食量 、饮食结 构和营养状况可能不断发生变化 。初始的肠内营 养方案并不一定适合患者放疗的全过程 ，因此应 该在治疗过程中进行及时调整 。肠内营养方案调 整的主要依据为患者营养状况（特别是体重） 、 吞 咽梗阻 、吞咽疼痛 、进食量及饮食结构等的变化 情况 。调整的内容包括肠内营养的途径 ，总的营 养需求和各营养素的构成比例等。 2.8 质量控制 科学合理的营养计划和严格细致 的质量控制是食管癌放疗
18、患者肠内营养有效的前 提 。质量控制实行医生 / 营养师 、护士 、患者 / 家属三级质控。医生 / 营养师是质量控制的核心， 负责肠内营养全过程的质控， 包括营养状况评估、 适宜人群的筛选 、营养方案的制定 、实施 、评价 和调整 。护士负责肠内营养方案的具体执行 、监 督、记录和反馈。患者及家属同样是质量控制的 重要环节，需严格按照医生/营养师和护士制定的 营养方案执行，并就肠内营养的并发症及其他 问题随时与医生、营养师及护士沟通交流。 3 推荐意见 3.1 所有食管癌放疗患者入院后均应常规进行营 养状况评估和综合测定 。营养状况评估采用 PG- SGA 量表，在入院后 24h 内完成。营
19、养综合测定 包括应激程度、 炎症反应、 能耗水平、 代谢状况、 器官功能 、人体组成 、心理状况等方面 ，在入院 后 72h 内完成。 （1 类） 3.2 没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长 ，但 是 ，肠内营养也不常规推荐用于所有食管癌放 疗患者 。食管癌放疗患者肠内营养的适应证有 ： 中 - 重度吞咽梗阻、一个月内体重下降 5% 以上、 BMI 18.5 kg/m 2、PG-SGA 4 分、摄食量少 于需要量 60% 达到 35d 以上时 ，且消化吸收功 能存在。 （2A 类） 3.3 食管癌放疗患者肠内营养途径首选 ONS ，当 口服不能满足目标营养需要量时 ，行管饲喂养 。 管饲首选经
20、鼻置入鼻胃管或鼻肠管 。如肠内营养 时间需超过 4 周的患者 ，可以考虑行 PEG/PEJ 。 部分食管癌患者 ，肿瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或 PEG/PEJ 无法安置时， 采取手术下胃或空肠造瘘。 （1 类） 3.4 食管癌放疗患者每日推荐能量供给总量为 2530kcal/kg，蛋白质供给总量1.52.0g/kg。建 议给予高蛋白质、高脂肪（富含 -3 多不饱和 脂肪酸）、低碳水化合物的肠内营养配方。（2B 类） 3.5 食管癌放疗患者肠内营养过程中，需定期进 行疗效评价，评价指标包括 快速反应指标、 中 速反应指标和慢速反应指标 。（2A 类） 3.6 食管癌放疗期间 ，肠内营养方案应进行动
21、态 调整 。调整的依据主要为患者营养状况 （特别是 体重） 、吞咽梗阻 、吞咽疼痛 、进食量及饮食结 构等的变化情况 。调整的内容包括肠内营养的途 径，营养需求和营养素的构成比例等。 （2B 类） 3.7 食管癌放疗患者肠内营养的全过程均需要进 行严格的质量控制。质量控制实行医生 / 营养师、 护士、 患者 / 家属三级质控， 以确保肠内营养足质、 足量的执行。 （2A 类） 参考文献 1. Torre LA,Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin.2015;65(2):87-108.
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