1、“8.26” 承包商作业人员中毒伤亡事故情况,质量安全环保处2008.11,2008年8月26日，重庆科锐建设有限公司在进行川东开发公司东7井污水池防腐涂层作业时，发生一起人员中毒事故，造成2人死亡、1人重伤、1人轻伤。这起事故暴露出分公司承包商目前在现场管理、规章制度执行、人员培训、原材料管理等方面均存在严重的缺陷和问题。为“举一反三”，使分公司承包商深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，下面我对该起事故作介绍和分析。,一、事故概况,二、东7井污水池维修项目情况,三、事故经过,四、事故原因分析,五、事故责任认定,六、事故教训,目录,1、事故单位：重庆科锐建设有限公司（川东开发公司江北采输作业
2、部东7井污水池维修项目承包商）。,2、事故时间：2008年8月26日10时47分。,3、事故地点：重庆綦江县篆塘镇东7井。,5、伤亡情况：2人死亡，1人重伤，1人轻伤。,4、事故类别：中毒事故。,一、事故概况,二、东7井污水池维修项目情况,三、事故经过,四、事故原因分析,五、事故责任认定,六、事故教训,目录,东7井位于重庆市綦江县篆塘镇，由川东开发公司江北采输作业部负责管理，是东溪气田的一座集气站，汇集了东2井、东7井、东9井、东11井、东12井、东14井、东19井等7个单井站来气，产量约5104m3/d。,东7井在重庆的地理位置,东7井污水池出现裂纹停用，根据生产安排，该污水池在东溪净化厂大
3、修期间同步进行修理。,东7井污水池,川东开发公司东7井污水池维修项目由重庆科锐建设有限公司承建，四川华成油气工程建设监理有限公司监理。施工合同金额为4.5万元；监理合同金额为0.5万元。,1、项目实施情况,重庆科锐建设有限公司注册资本2020万元，具备重庆市建委颁发的房屋建筑工程施工总承包贰级资质和安全生产许可证（编号：渝JZ安许证字200400320701），具有污水处理工程资质。2007年该公司在西南油气田分公司办理了HSE准入证（编号：西南司质准2007字第091号）和市场准入证（编号：西南司工程准2007字第012号）。,2、施工单位情况,施工单位安全生产许可证和HSE准入证,四川华成
4、油气工程建设监理有限公司注册资本180万元，具备国家建设部颁发的甲级监理企业资质证书（编号：建工监企第961054号）。该公司于2007年在西南油气田分公司办理了市场准入（编号：西南司工程准2004字第031号），准入范围包括分公司各类油气田建设工程项目的施工监理业务。,3、监理单位情况,资质证书,东7井污水池维修项目实施前，施工单位重庆科锐建设有限公司编制了东7井污水池修复施工方案，方案报经川东开发公司批准。 8月14日，川东开发公司安全环保质量部对东7井污水池维修工程进行了开工HSE检查。重庆科锐建设有限公司现场安全员对开工HSE检查予以了确认。,4、项目实施情况,开工HSE检查表单,8月
5、15日，川东开发公司、重庆科锐建设有限公司、四川华成监理有限公司召开了“东7井污水池维修工程交底会议”，会议对施工人员进行了技术交底，并形成了会议纪要。重庆科锐建设有限公司施工作业人员兰、叶、官、郑对东7井污水池修复工艺技术交底方案进行了签字确认。,工程交底会议纪要,入场安全告知,重庆科锐建设有限公司作业人员进入现场时，东7井值班人员对施工单位进入现场人员进行了入场安全告知。施工单位有关人员在入场安全告知书上签字确认 。,8月21日8：00，按照川东开发公司调度指令，东溪气田及东溪净化厂全面停产、放空检修。东7井污水池维修工程施工单位重庆科锐建设有限公司开始进场作业。,8月24日，川东开发公司
6、、重庆科锐建设有限公司、四川华成监理有限公司召开了“东7井污水池维修工程工地例会”，会议要求“施工人员在进行污水池防腐作业时，必须配备相关的防护用品，并保证污水池内空气畅通”，并形成了会议纪要。,工地例会,8月24日施工单位重庆科锐建设有限公司安全会议上，现场施工负责人强调了“劳保用品必须穿戴整齐”，“污水池内进行防腐时，要牢记空气畅通”。,8月25日，监理单位四川华成监理有限公司现场监理发现“施工操作人员的劳保用品未配备齐全，安全措施未落实到位，要求施工单位立即进行整改“，并下达了监理通知单。,8月26日，施工单位重庆科锐建设有限公司现场作业人员没有按照监理单位8月25日监理通知的要求进行整
7、改，并且在未向监理单位报告的情况下，继续对污水池进行表面防腐涂层作业。,一、事故概况,二、东7井污水池维修项目情况,三、事故经过,四、事故原因分析,五、事故责任认定,六、事故教训,目录,1、事故简要经过,8月26日施工单位重庆科锐建设有限公司准备按照作业计划对东7井污水池进行表面防腐涂层作业。 8：30，施工单位作业人员兰、叶、官、郑首先在东7井井场外用二甲苯（香蕉水）、环氧树脂、环氧树脂固化剂现场配置使用的防腐涂料。 9：30左右，施工作业人员将防腐涂料、作业工具带至东7井污水池作业现场开始作业。由兰、叶、官下至污水池底涂刷防腐涂料，郑在污水池上方负责现场监护。,10：35左右，郑去东7井库
8、房取工具和施工材料。,10：47，郑返回污水池作业现场后，突然发现兰、叶、官倒在污水池底，处于昏迷状态。郑立即大声呼救并下入池底施救，将兰背出后郑也出现轻度昏迷，无法继续施救。,听到呼救后，东7井员工罗立即向正在东溪净化厂（距离东7井大约300米）检修现场值班的江北作业部安全办主任贾汇报；贾立即带领在净化厂检修现场值班的救护车、重庆石油医院医护人员赶赴现场施救。施救人员佩戴空气呼吸器下池底将叶、官救出，现场值班医护人员何（重庆石油医院主治医师）、艾重庆石油医院护士）立即对中毒人员进行了检查和急救处理。,现场使用的空气呼吸器,东7井集气站,坡 地,东溪天然气净化厂,直线距离约80米相对高差约30
9、米,沿途公路约300米,大门,东7井与东溪天然气净化厂位置关系图,救护车值班地点,经现场医护人员检查，兰、叶已无生命体征；官处于浅昏迷状态，触感和意识反应明显，生命体征稳定；郑意识清晰，轻度头晕。现场医护人员立即将官用救护车送往綦江县人民医院急救；将郑送篆塘镇医院救治。,东溪净化厂检修现场值班救护车,事故发生后，川东开发公司东溪片区检修作业领导小组立即启动了东溪片区检修应急救援专项预案，立即将东溪片区有关检修作业全面停工检查，主要领导立即带领相关人员赶往现场。 接到事故报告后，西南油气田分公司李鹭光总经理、师春元副总经理立即指示在重庆检查工作的安全副总监、质量安全环保处处长王以朗、副处长朱进带
10、领质量安全环保处有关人员于事发当日下午赶赴现场指导事故救援和事故处置。 中石油股份公司质量安全环保处副处长黄山红于27日赶赴事故现场指导事故处置工作。,2、 事故应急处置,股份公司和分公司领导现场指导事故处置,为做好伤员的医疗救治工作，綦江县政府责成事故单位重庆科锐公司全面负责中毒人员的救治和死亡人员的善后工作。在綦江县人民医院救护过程中，中毒较深的官处于浅昏迷状态，触感和意识反应明显，生命体征稳定，未发现器质性损伤，经抢救后病情已好转。,3、医疗救治情况,8月26日15时50分，第三军医大学重庆大坪医院两位专家到綦江县医院会诊，经专家会诊和对病人的临床观察后初步认为系典型的有机溶剂中毒症状。
11、为做好中毒人员的救治工作，根据病员家属要求，将官于当日转入重庆大坪医院治疗，重庆大坪医院专家确诊官为急性有机溶剂中毒，并按照急性有机溶剂中毒治疗原则对官进行后期治疗。8月27日官已完全恢复清醒，无生命危险。8月31日已正常进食。,第三军医大学重庆大坪医院诊断书,8月28日，中毒较轻的郑经篆塘镇医院检查后出院。 8月28日，篆塘镇医院出具了兰、叶死亡证明，死亡原因为急性有机溶剂（苯）中毒，中毒到死亡时间10分钟。 8月29日，重庆科锐建设有限公司与死者家属达成赔付协议（各36万），死者火化。,死亡证明,8月26日12：15，重庆市安监局接到西南油气田分公司事故报告后，立即赶往事故发生地，同綦江县
12、相关部门一道查看了事故现场，了解了相关情况，认定事故的责任主体为施工单位重庆科锐建设有限公司，根据事故责任主体单位和事故等级，责成綦江县安监局组成调查组开展事故调查工作。并要求重庆科锐建设有限公司全面负责中毒人员的救治和死亡人员的善后工作。 8月27日，綦江县事故调查组对事故相关资料进行了收集。 8月28日，綦江县事故调查组对重庆科锐建设有限公司、四川华成监理有限公司、川东开发公司相关人员进行了调查询问。,4 、地方政府事故调查情况,（1）东7井污水池为砖混结构，由长5米、宽4米、深3米和长3米、宽4米、深3米的两个联体式污水池组成。事发地在较小的长3米、宽4米、深3米的污水池内。,5、事故现
13、场描述,（2）东7井污水池表面防腐涂层作业时，施工单位重庆科锐建设有限公司没有按照要求对作业现场进行强制通风；同时因避免雨水对涂层的影响，施工单位在污水池上方用彩条布搭建了约2米高的防雨棚，不利于涂料中挥发出的有毒气体扩散。,救援过程中已拆掉部分防雨棚,一、事故概况,二、东7井污水池维修项目情况,三、事故经过,四、事故原因分析,五、事故责任认定,六、事故教训,目录,綦江县安监局、公安局、工会、检察院组成的事故调查组经现场勘察和技术鉴定，形成了事故调查报告。9月3日，綦江县安监局下达了事故结案通知书。 调查认为，“该起事故是一起工人违章作业、安全防护存在缺陷、施工安全管理存在漏洞而导致发生的生产
14、安全责任事故。”,1、防腐施工所用的防腐涂料含有较高浓度的苯及苯的衍生物，其挥发气体密度大于空气密度，施工作业时，未采取机械送风、送氧及抽风等安全防护措施，在狭窄的污水池池底短时间聚集了高浓度的有毒气体。 2、作业工人防腐作业时未佩戴劳动防护用品，在聚集高浓度有毒气体的狭窄池底内作业，引起急性中毒，导致伤亡事故的发生。,1、事故直接原因分析,分析检验报告,1 、施工单位重庆科锐建设有限公司东7 井污水池维修工程项目部存在以下问题： 一是安全教育不到位。调查发现，施工单位东7井污水池维修作业员工都没有进行有针对性的培训。作业工人没有真正掌握防腐施工安全操作知识，不具备识别该类作业场所危险有害因素
15、知识的能力。 二是安全技术交底流于形式。该工程在作业前、作业过程中数次进行了技术交底，甲方将施工作业过程中可能的风险都进行了提示，但是该施工单位项目管理人员并没有将这些风险和控制措施层层传递给作业者。,3、事故发生的间接原因,三是没有层层落实安全生产责任。项目经理、作业人员安全职责不清，没有明确的工作界面，现场监督、检查没有落实。 四是未向作业工人配发齐备的符合行业标准的劳护用品。 五是安全检查不到位。甲方技术交底、开工检查以及监理单位检查多次要求和提示作业人员要按规定穿戴劳护用品，必须采取通风换气等安全防护措施。但是施工单位的管理部门对施工现场是否按要求执行没有检查，安全隐患一直没有得到整改
16、。,2 、四川华成油气工程建设监理有限公司的现场监理人员没有及时对作业工人不按规定穿戴劳护用品的安全隐患的整改情况进行跟踪检查，督促整改；没有检查发现污水池防腐施工时未采取通风换气安全措施的安全隐患，对防腐涂料原材料的质量控制及配比工艺的监控存在漏洞。,一、事故概况,二、东7井污水池维修项目情况,三、事故经过,四、事故原因分析,五、事故责任认定,六、事故教训,目录,1 、重庆科锐建设有限公司东7 井污水池维修工程项目部违反了 安全生产法 第二十一条、第三十六条、第三十七条和 建筑防腐蚀工程施工及验收规范 （GB50212 一200 ）的有关规定，对该事故的发生承担主要责任，根据 生产安全事故报
17、告和调查处理条例 （国务院令第493 号）第三十七条第（一）项之规定，綦江县安监局对其作出了处13 万元罚款的决定。 2 、韩工程项目经理。是工程项目安全生产第一责任人。没有按规定配发齐备的符合行业标准的劳护用品，督促检查工程项目安全生产工作不力；没有及时检查发现和督促消除施工现场存在的工人违章作业、安全防护存在缺陷的安全隐患。其行为违反了 安全生产法 第十七条之规定，应为该事故的发生承担主要管理责任，根据 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）第三十八条（一）项之规定，綦江县安监局对韩处上年收入（6 万元）30 的罚款，即1 . 8 万元。,1、对施工单位的处理,3 、彭施
18、工现场负责人。安全技术交底工作和班前安全教育流于形式，污水池防腐施工未采取通风换气的安全防护措施，对作业工人不按规定穿戴劳护用品进行作业的违章行为未进行有效制止，对现场监理工程师下达的整改指令要求没有进行整改便组织作业工人进行防腐施工，自己却外出购买原材料，事故发生时不在现场，未尽到施工现场负责人的安全职责。其行为违反了 安全生产法 第三十八条之规定，应为事故的发生承担直接管理责任，根据 安全生产违法行为行政处罚办法（国家安监总局令第15 号）第四十四条之规定，綦江县安监局对彭处以0 . 5 万元罚款。,4 、兰、叶、官、郑防腐作业工人。在防腐作业施工时未按行业标准穿戴齐备的劳护用品，在没有采
19、取通风换气的安全措施的情况下，兰、叶、官违章进入池底进行作业，且未配戴防毒口罩，在高浓度有毒气体环境中作业引起急性中毒，导致伤亡；郑施救时也未配戴防毒口罩，导致次生中毒事故的发生。其行为违反了安全生产法第四十九条之规定，应为该事故的发生承担直接责任。 鉴于兰、叶已死亡，綦江县安监局作出了免于处罚的决定。并责成重庆科锐建设有限公司按照安全生产法第九十条的规定和企业规章制度对官、郑进行处理。,根据綦江县安监局的处理决定，经分公司研究，作出了对重庆科锐建设有限公司取消HSE准入和市场准入的处理。,2、对监理单位的处理,冯现场监理工程师。没有严格按照法律法规和防腐施工标准规范实施监理，没有及时对作业人
20、员未按要求穿戴劳护用品的安全隐患的整改情况进行跟踪检查，督促整改；没有检查发现污水池防腐施工时未采取通风换气安全防护措施的安全隐患，对防腐涂料原材料的质量控制及配比工艺的监控存在漏洞，未尽到现场监理工程师的职责，应为此次事故的发生承担直接监理责任。根据 安全生产违法行为行政处罚办法（国家安监总局令第15 号）第四十四条之规定，綦江县安监局对冯处以0 . 2 万元罚款。,根据綦江县安监局的处理决定，经分公司研究，作出了对四川华成油气工程建设监理有限公司“警告”和一万元罚款的处理决定。,3、对川东开发公司的处理,“8.26”事故，虽经綦江县安监局调查认定，川东开发公司不承担任何事故责任。但是，为严
21、肃事故查处、严格责任追究，西南油气田分公司按照事故处理“四不放过”的原则，对川东开发公司进行了内部调查和处理。对此次事故川东开发公司有关人员的处理情况如下： 1、给予川东开发公司经理肖仁斌、党委书记吴芒 、副经理安全总监黄桢警告处分。 2、给予川东开发公司安全副总监、质量安全环保部部长张嘉庆 和川东开发公司地面建设工程项目部经理潘元行政记过处分。 3、给予川东开发公司地面建设工程项目部工程技术人员，东7井污水池维修项目现场代表陈勇行政记大过处分。,一、事故概况,二、东7井污水池维修项目情况,三、事故经过,四、事故原因分析,五、事故责任认定,六、事故教训,目录,从目前掌握的情况来看，分公司入网承
22、包商都按照国家的相关规定取得了地方部门颁发的相应资质。如安全生产许可证、安全管理人员资格证书等。但是根据我们审查HSE准入证的情况和现场检查情况，对照中石油的管理标准，目前分公司承包商还存在以下几个问题：,安全生产责任制是根据安全生产法律，通过责任制的形式建立起来的各部门、各岗位人员对安全生产工作层层负责的生产责任制度，是保证安全生产的重要组织措施，是最基本的一项安全生产制度，也是安全生产管理制度的核心。但从HSE准入证审查情况和现场检查情况来看，部分承包商责任制说在嘴上，无人落实；有的责任制挂在墙上，没有具体分工落实，缺乏明确的责任；有的责任制写在纸上，锁在柜子里，形同虚设，从而使责任制成了
23、“装饰品”，没有发挥其应有的作用。,1、没有建立、健全安全生产责任制,安全生产规章制度和操作规程是企业安全管理必要的支持性文件，是企业管理制度的一个重要组成部分。是对各项工作或操作如何有序、安全、有效的开展的规范性文件。但是从对承包商的现场检查发现，相当多的承包商安全生产规章制度和操作规程流于形式，不具备可操作性，甚至有的现场作业员工根本就没有按照操作规程的要求进行作业。,2、没有完善的安全生产规章制度和操作规程,安全生产投入是做好安全工作的重要保障，但是目前相当多的承包商存在侥幸心理，不愿意在安全上投入资金。主要体现在： 一是劳保用品不按要求配发。虽然我们在合同中已经给足了劳保用品的费用，但
24、是不少承包商采取了不发、少发或发放不符合要求的劳保用品。 二是对安全生产培训的认识不足、投入不足。安全培训需要钱、需要时间，而不少承包商的负责人片面追求经济利益，追求成本投入的最小化，无视有关安全法律法规的规定，只用工不培训。,3、安全生产投入严重不足,不少承包商安全生产培训覆盖面不足。我们了解到大多数中小承包商本身没有培训能力，安全生产培训工作十分薄弱，甚至流于形式。很多承包商为节约成本没有配备专职的安全管理人员，也没有外送员工培训。相当数量的务工者未经正规的安全培训就上岗作业，构成生产中的重大不安全因素。,侥幸心理一定会导致伤害,4、生产安全事故隐患不能及时消除,不少承包商的管理者，由于自
25、身就不具备安全管理的知识，或者由于忙于组织生产，而忽视了对本单位安全生产工作的督促和检查，导致了生产现场存在的安全隐患不能及时消除。,5、生产安全事故应急救援预案不能实效运行,在办理HSE准入证时，我们要求承包商必须提供生产安全事故应急救援预案，但是从我们审查情况来看，大多数承包商编制的应急预案都没有针对性，根本不具备实效运行的条件，有的单位甚至连最基本的通讯联络方式都没有列出，一旦发生事故，将无法将损失控制在最低的范围。,石油行业工程建设需要广大承包商的配合和支持，你们的支持，促进了西南油气田分公司生产经营的发展。今天我们一起对“8.26”承包商作业人员中毒伤亡事故进行分析，就是希望分公司的承包商能深刻吸取事故教训，“举一反三”，切实做好本单位的安全生产工作，促进企业全面、持续、稳定的发展。,谢 谢,
