1、1江苏省医院评价标准与细则（三级肿瘤医院）江 苏 省 卫 生 厅二 0 0九年八月2一、行政管理（120 分）标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。2 查阅资料 做不到不得分，做不好扣 1分1-1-2 院 领 导 班 子 结 构 与 分 工 合 理 ， 职 责 清 楚 。 2 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣 1分，做不好扣 0.5分1-1 实行院长负责制6分（院办）1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 2 查阅资料有一项做不
2、到扣 1分，做不好扣 0.5分1.管理体制10分1-2 科室实行科主任负责制4分（考核办）1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 4 查阅资料，现场考查有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣 2分2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上（含本科）学历。 （人事） 4查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣 0.5分2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。 （护理系列按护理管理要求） （人事科教）4 查阅资料 有一人不符合要求扣 0.5分2-1-3 院
3、领导将主要精力（70%以上）用于医院管理工作，了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。医疗卫生管理知识考试合格率 100%（80 分合格） 。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。 （院办）4查阅有关资料、工作安排表，对院长、副院长管理知识书面考试，现场考查有一人做不到扣 1分，有一人考试不合格扣 0.5分2-1-4 有医院管理人才队伍建设和培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。 （科教）4 查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣 0.5分2.管理队伍30分2-1 积极推进医院管理职业化进程22分2-1
4、-5 医院领导积极撰写医院管理论文，评审周期内每人在正式期刊上发表论文或在省级以上管理会议上交流论文至少 1篇。 （科教）2 查阅资料、期刊原件 有一人不符合要求扣 0.5分3标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准2-1-6 有科主任管理知识培训计划并落实；科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。 （科教）4查阅计划及相关资料，现场书面考核 5名科主任无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣 2分；有一人考核不合格扣 1分。2-2-1 职工对医院领导班子综合满意度85%。 4 问卷调查 30人 每下降 1%扣 1 分2.管
5、理队伍30分2-2 职工对管理队伍评价良好8分（党办） 2-2-2 医院职工对各职能科室及保障部门满意度85%。 4 问卷调查 50人 每下降 1%扣 1分3-1-1 肿瘤核定床位数700 张，肿瘤床位占医院病床总数80%.（人事） 4 查批文，现场考查 不符合要求不得分3-1-2 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。 （院办） 4查阅规划编制方案、规划草案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料无总体发展规划不得分，有总体规划未论证扣 2分，未审议扣 2分3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施10分3-1-3 有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行
6、目标管理。 （院办） 2 查看资料，现场考查做不到不得分，做不好扣 2分3-2 发挥职工代表大会民主管理作用4分3-2-1 健全职工代表大会和各项民主管理制度，发挥职代会的协调、监督作用，医院重大问题经职代会讨论、审议。 （工会）4 查阅资料，现场考查 无制度不得分，有一项不符合要求扣 1分3-3-1 建立健全“院务公开领导小组” ，按照卫生行政部门对院务公开工作的实施意见，向本单位职工公开医院院务。 （工会）2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分3.管理科学、规范40分3-3 建立科学决策机制，提高工作透明度4分 3-3-2 “重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金的使用情况
7、”经院领导集体讨论并按规定程序报批。 （院办）2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分4标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准3-4-1 医院规章制度健全、落实。医师在岗率100%。 （院办、人事） 2查阅相关制度，现场考查；抽查 30%的科室医务人员在岗情况规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗不得分。3-4-2 按规定对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行定期考核、工作成绩、职业道德评定与医师年度考核情况相衔接。？4查阅考核工作制度，医师行为记录制度、医师定期考核表。不符合要求不得分3-4 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制8分3-4-3
8、 建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。考核办2 核查有关证件，现场考查 不符合要求不得分3-5-1 持有效医疗机构执业许可证 ，医院及科室命名规范。按规定诊疗科目执业。 4核查有关证件，现场考查有一项不符合要求不得分3-5-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4 核查有关证件，现场考查 有一人不符合规定不得分3.管理科学、规范40分3-5 严格依法执业14分（医务） 3-5-3 严格执行卫生部医疗技术临床应用管理办法及省卫生厅医疗技术临床应用管理有关规定，制定并实施
9、院内管理细则或办法。建立手术分级管理制度，实施重大、毁损、高危手术报告、审批制度。科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。6查阅相关资料,结合其它项目检查结果考查有一项不符合要求扣 2分4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案可操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通。1 查阅资料、现场考核 不符合要求不得分4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。 1 查阅资料、现场考查 不符合要求不得分4-1-3 能承担紧急医疗救援任务。 2 查阅资料、现场考查 不符合要求不得分4.应急管理6 分4-1 医院应对突发事件的对策与救治体系健全、落实6分（医
10、务、总务、保卫、保健等）4-1-4 能及时、妥善处理医院内部突发事件 2 查阅资料 不符合要求不得分5标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 （人事） 2 查阅资料，现场考查无管理机构不得分，人员不固定扣 1分5-1 教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划4分5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。 （科教） 2 查阅资料，现场考查无规划、计划不得分；落实不够扣 1分5-2-1 能承担高等医学院校临床教学任务。医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基
11、地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认。临床教学规范。2查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣 1分5-2 教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍4分（科教）5-2-2 教学设施和教学资料符合附属医院或教学医院要求；教师被医学院、校聘用，取得教学职称。2查阅文件、聘书、职称证书原件，现场考查一项做不到扣 1分5-3 教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施落实2分（科教）5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改进措施落实。 2 查阅资料，现场考查制度不健全、不落实不得分5.教学与科研管理13分5-4 建立科
12、技人员、科研成果档案3分（科教）5-4-1 科技人员、科研成果档案完整，归档率达 100%。 3 查阅资料，现场考查无人员或成果档案不得分；归档率每下降 1%扣0.5分6-1-1 有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确，配备专（兼）职内审人员。 2 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求不得分6.财务管理21 分6-1 组织与人员配备合理3 分（财务、人事） 6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。 1 查阅资料，现场考查有一人未完成继续教育扣0.5 分，有一人无证上岗不得分66-2 财务管理科学、规范9 分（财务、审计）6-2-1 医院财务管理制度健全，财务管理流
13、程科学合理。 1 查阅资料、现场考查制度不健全或管理流程欠合理不得分标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准6-2-2 建立医院财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施。建立内部审计制度，制定年度审计计划，审计程序规范；审计资料保管完整，审计报告与原始资料符合有关内审规定2 查阅资料，现场考查 有一项不符合要求不得分6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序；严格按照医院预算的要求实施项目可行性论证。预算调整应履行规定程序。严格执行会计法 、预算法 、 政府采购法 、 医院会计制度 、医院财务制度和财政违法行为处罚处分条例等法律法规，评审周期
14、内无违法、违规事件发生。2 查阅资料，现场考查 决策、论证不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分6-2-4 严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等） 。药品、材料采购流程符合内部控制要求。2 查阅招标、采购合同资料等，现场考查 不符合要求不得分6.财务管理21 分6-2 财务管理科学、规范9 分（财务、审计）6-2-5 会计核算符合规定， 会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分76-3 开展成本核算，控制医疗费用9 分（财务）6-3-1 有成本核算制度及其实施办法；成本划分、分摊、核算方法
15、符合规定；有成本控制和监管措施并能有效实施。3 查阅资料，现场考查 缺一项扣 1 分标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准6-3-2 按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格；实行医疗服务价格公示制度，公开收费项目和标准。2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分6-3-3 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。 2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分6-3-4 年病人的药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。 2 查阅资料，现场考查 每超出 1%扣 1分二、医疗质量（170 分） （医务牵头）项 目 基本要求 主要
16、内容 标准分 评审方法 扣分标准1.医疗质量管理组织8分1-1 建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全1-1-1 院长是医疗质量管理第一责任人。院长每季定期专题研究医疗质量管理工作并制定有针对性的医疗质量持续改进方案。2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分81-1-2 建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并） 、药事、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划每季度定期活动。2查阅文件、记录及有关资料，现场考查无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣 0.5分，人员结构不合理扣 0.5分；有一个管理组织不按时活动扣 0.5分1-1
17、-3 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、监督、检查、考核和评价职能；严格监管记录，每季度定期分析，及时反馈，对发现的问题，有针对性的改进措施。2 查阅资料，现场考查无监管记录不得分；缺一次记录、分析、反馈和无整改措施扣 1分8 分1-1-4 科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。2查阅资料，现场考查，抽查 3-5个科室有一个科室缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、有一个科室缺质量管理组织各扣1分；有一个科室不按时活动扣
18、 0.5分2.质量管理手段39分2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进33分2-1-1 医院实行全面质量管理，至少每半年进行全员医疗质量教育一次。 2 查阅资料未实行全面质量管理不得分，质量教育少一次扣 1分，92-1-2 各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。3 查阅资料，现场考查没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣 1.5 分2-1-3 认 真 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 核 心 制度 ，实行医疗质量责任追究制。 18结合病历检查考查制度落实情况。抽查 2-3个病区，每个病区问考 2人有一项次核心制
19、度执行不落实扣 3分；有一人问考不合格扣2分；有一次追究制度不落实扣 2分2-1-4 医务人员“三基”考试合格率人人达标，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。10查看培训资料及卫生行政部门考核成绩；抽考 10%医务人员的“基础理论、基本知识” （80 分合格） ；现场考核 3名医师的基本技能有一人“三基”考试、考核不合格扣 2.5分 2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。 2 查阅资料 有一个科室不参加扣 1分2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率 100%。 2查阅资料 有一个科室不上报扣 1分，上报不及时扣 0.5分2.质量管理手段39分2-2
20、 参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好6分2-2-3 参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。 2查阅资料，现场考查 有一个科室不符合要求扣 1分103-1-1 住院患者履行病情评估制度；认真执行临床诊疗指南（肿瘤学分册） ，规范肿瘤综合治疗；治疗方案应经相关专业组讨论认定；住院 1 周诊断不明确要及时组织会诊或病例讨论。3-1-2 恶性肿瘤患者放、化疗前应有病理组织学或细胞学证实；有临床诊断但无法取得组织学或细胞学证实者，应进行科室病例讨论，副主任以上医师填写审批单，科主任签署意见后报医务处（科） ，由业务院长审批并取得患者知情同意后方可进行；3-1-3 住院
21、病人实行专科化管理，非放、化疗病区不得对病人进行单纯放、化疗，如需实施须经放化组专业委员会（组）讨论决定。8查阅资料，抽查内、外、妇、放疗运行、出院、死亡病历，现场考查有一项或一例不符合要求扣分 2分3-1-4 肿瘤内科设有洁净病房或层流病房。 2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分3-1 住院医疗质量管理及持续改进符合要求 12 分3-1-5根据循证医学的原则，实施临床路径进行单病种管理的病种数3 个。 2查阅临床路径表、标准化医嘱、差异报表等资料及相关病例有一项不符合要求扣分 1分3-2-1 规范围手术期抗菌药物的预防应用3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-2 手术科室质量管理
22、及持续改进符合要求4 分3-2-2 围手术期（1）术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同意书、输血知情同意书等，手术查对无误；4 查阅资料，抽查内、外、妇、放疗运行、出院、死亡病历，现场考查有一项或一例不符合要求各扣 1分11标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分（2）术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理。术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求签字；3-2 手术科室质量管理及持续改进符合要求4 分 （3）术后：观察及时、严密，并发症预防措施科学，早期发现并发症并妥善处理，术前诊断与病理诊
23、断相符查阅资料，抽查内、外、妇、放疗运行、出院、死亡病历，现场考查有一项或一例不符合要求各扣 1分3-3-1 放射治疗科：落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例 、 放射诊疗管理规定等法规、规章，依法取得放射诊疗许可证和辐射安全许可证 。3-3-2 放射治疗医师应具有中级以上职称并取得 LA医师资格认证。3-3-3 放射物理人员具有大学本科以上学历或中级以上职称并有放射物理师资格证书。3-3-4 有放射治疗质量保证方案和操作规程，有放射事件应急处理预案；配有专（兼）职的管理人员负责放射诊疗质量保证和安全防护工作。3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-3放射治疗科质量管理及持续改进符合
24、要求8 分3-3-5 认真执行临床诊疗指南（放射肿瘤学分册） ，严格掌握放射治疗适应症；严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射；不得无故修改治疗方案。8查许可证、学历证书、资格证书、质量保证方案、质量控制记录、放射治疗操作规范、应急预案无许可证不得分，有一名医师或医学物理人员资质不符合要求各扣2 分；其他有一项不符合要求扣分 1分万志龙12标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分3-4-1核医学科（1）落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例 、 关于加强放射性同位素与射线装置安全和防护工作的通知 、 放射诊疗管理规定 ，依法取得放射诊疗许可
25、证 、 放射安全许可证 ；（2）放射工作人员经过辐射防护培训，并具有上岗资格；（3）核医学检查和必须有规范的室内质控并参加市级以上室间质控.3查许可证、上岗证、质量保证方案、治疗控制记录无许可证、上岗证不得分，无质控记录扣 2分，其他有一项不符合要求扣 1分朱自力3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-4核医学科、重症医学科（ICU） 、手术室质量管理3-4-2重症加强治疗病房：（1）监护病房床位总数全院实际开放床位总数的 2%；每床的占地面积为15 平方米，布局合理；（2）设有净化病房和隔离病床，面积18 平方米；（3）ICU 专科医师的固定编制人数与床位数之比0.8：1；（4）专业技
26、术人员的业务水平符合要求；抢救成功率85%；（5）建立、健全 ICU的医疗质量管理制度，严格执行患者入、出重症监护病房标准。5现场考查；检查病历；考核 ICU人员的专业技能，抽考医。护人员各 2名有一项不符合扣分 1分，有一人考核不合格扣0.5分曹汉忠13标 准 评 审 细 则项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 负责 人 自评分3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-4核医学科、重症医学科（ICU） 、手术室质量管理3-4-3手术室管理：（1）手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，（2）设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；实行麻醉前、后访视制度；（3）手术切除组织应
27、送病理检查；（4）麻醉、护理人员熟练掌握基本知识和技能；（5）手术室内安静，严谨，各种监控报警阈值设置合理。4现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各 3名有一项不符合扣分1分，有一人考核不合格扣 0.5分曹汉忠143-5 门、急诊质量管理及持续改进符合要求8分3-5-1 门诊（1）严格执行首诊负责制和预检分诊制度；（2）依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60%；（3）建立门诊及住院患者入院前会诊制度。3 次门诊诊断不明，即安排上级医师会诊；疑难、复杂、危重的肿瘤住院患者入院前经外科、化疗、放疗、介入等专业的专家会诊，初步确定诊疗
28、方案，明确首选收治病区后，在安排住院。（4）设立镇痛、造口门诊和门诊化疗中心，门诊静脉化疗独立集中实施。4明查暗访结合，查阅排班表，现场考查有一项不符合要求扣分 1分， 门诊部标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-5 门、急诊质量管理及持续改进符合要求6分3-5-2 急诊科(室)（1）严格执行首诊负责制；（2）具有科学、有效的专科门（急）诊突发事件处理流程；有常见肿瘤急诊的服务流程和抢救常规；急诊抢救“绿色通道”畅通，标识清晰、醒目，抢救工作及时，急诊会诊 10分钟内到位；急诊留观时间72 小时
29、；（3）急诊医师、护士具有 3年以上临床（护理）工作经验并经过专业培训和定期接受急救技能的在2 明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 1名有一项不符合要求扣分 1分，无门诊化疗中心扣2 分医务科门诊部15培训；能胜任急诊抢救工作；急诊抢救由主治医师（含主治）以上人员主持或指导；（4）急救设备、物品、药品符合规范要求，处于备用状态，医护人员能熟练、正确使用。 2明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 1名不符合要求不得分医务科门诊部16标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分3-6-1 输血管理（1）输血科（库）建
30、设符合江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行） 的要求；（2）具有为临床提供 24小时用血服务能力；（3）掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；（4）建立并落实输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。迅速、有效处置输血反应、输血感染性疾病。3查阅病历及相关资料，现场考查无专门输血科（库） 、血制品来源不符合规范均不得分；其它有一项不符合要求扣 1分张金业3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-6 输血、医院感染、病案管理和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求40分3-6-2 医院感染管理：（1）严格执行传染病防治法 、 医院感染管理办法
31、、 消毒管理办法等法律、法规、规范和标准；（2）健全医院感染管理组织体系，有独立的医院感染管理部门，专职人员结构、数量和培训等符合省规定；（3）有医院感染预防控制方案，管理制度落实；（4）消毒供应中心的建设管理符合卫生部和省卫生厅标准，诊疗器械、器具和物品的消毒处理符合规范要求；（5）重点部门建设布局，设施和工作流程符合医院感染控制要求；（6）规范开展医院感染监测，及时发现并控制医院感染暴发；认真执行医务人员手卫生规范；（7）按照抗菌药物临床应用指导原则和江苏12查阅制度、资料、病历，现场考查；抽查 3个重点部门的管理情况【重症监护室、手术室、放疗和化疗病区、导管室、内窥镜室、消毒供应中心等】
32、组织不健全不得分，人员结构不合理扣 2分，缺一人或有一人无上岗证扣 1分；消毒供应中心（室）无卫生厅验收核发的合格证不得分；有一个重点部门不符合医院感染管理要求扣 3分；每发现一例抗菌物越级使用或一类切口手术预防使用抗菌药物管理感染科17标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分省抗菌药物临床应用管理规范 ，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。和控制不符合要求各扣 0.5分；其它有一项不合格扣 1分3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-6-3 病案管理：（1）落实卫生部医疗机构病历管理规定 、省卫生厅病历书写规范等，切实加强病案管理；
33、（2）病案实行“一号制”管理，做到不重号；出院病历次日回收，回收率 100%；运行病历的监控与管理符合规范；病历资料保管符合规定；（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（4）按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私；（5）病案室开展恶性肿瘤病例定期随访工作，随访病种10 个；（6）建立病案首页信息数据库，为临床提供查询服务；每年为医院提供病案基本信息分析报告。5 查阅文件、抽查病历，现场考查 有一项不合格 扣 1分 医务科18标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分3.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-6-
34、4 医学检验科（1）落实国务院病原微生物实验室生物安全管理条例 、卫生部医疗机构临床实验室管理办法和省医院检验科建设管理规范 ；（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；（3）按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作；有标本交接制度并有记录；建立健全检验报告审核制度和标本保存制度，生化、免疫等标本保存7 天，特殊标本长期保存；（4）建立“危急值”报告制度并有记录；（5）开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。4 查阅资料，现场考查，抽查化验单生物安全防护不符合要求、未参加室间质评不得分，其它有一项不符合要
35、求扣 1分张金业3-6-5 病理科（1）病理科设置和人员配备好、符合卫生部医院病理科建设与管理指南（试行） ；（2）建立并执行标本核对制度；（3）病理报告及时、准确、规范，有复检审核制度“疑似” 、 “可能”的报告至少 2名主治医师讨论或由副主任以上医师复诊，并由副主任以上医师审签后发出；6抽查病理报告，现场考查，抽查病理报告有一项不符合要求扣 1 分 何松19标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主 要 内 容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分（4）病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间3 个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间30 分钟，（5）质量管理记录符合要求：快
36、速诊断与常规诊断符合率95%，石蜡切片诊断准确率98%切片质量优良率90%、每例切片至少两个切面；（6）空气甲醛浓度 0.1mg/m*；病理废物、废液处理符合医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理方法规定。6抽查病理报告，现场考查，抽查病理报告有一项不符合要求扣 1 分 何松203-6-6 医学影像科（1）落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例 、 放射诊疗管理规定 ，依法取得放射诊疗许可证 、 大型医用设备配置许可证 ；采取有效措施，保证放射防护、安全与放射诊疗质量符合有关规定、标准和规范的要求；认真执行临床技术操作规范（超声医学分册） 和省影像科建设管理规范 ；（2）影像资料质量符合
37、临床工作要求，建立健全评片制度，甲片率40%，废片率2%，CR、DR 甲片率90%，废片率1%；（3）建立并落实影像检查报告审核制度，放射介入诊疗的技术操作规范和防护应急措施；（4）落实患方知情同意权，报告及时、准确、规范（5）消毒隔离符合要求，环境保护与个人防护达4查阅资料，抽查放射诊断报告，现场考查有一项不符合要求扣 1分夏淦林季秀珍标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分到标准。一次性医疗用品使用规范。213.主要专业部门质量管理及持续改进107分3-6-7 介入诊疗管理：专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定要求；严格执
38、行技术操作规范，严格掌握介入诊疗技术的适应症；建立健全随访制度和介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯；环境保护与个人防护达到标准。2 查阅资料，现场考查有一项不符合要求扣 1分 夏淦林223-6-8 药学部门（1）认真执行药品管理法及实施细则、卫生部医疗机构药事管理暂行规定 、 处方管理办法、省卫生厅医院药学部门建设管理规范等法律、法规、规范。（2）药事管理委员会结构合理，职责明确；药学部门负责人资质符合规定要求；（3）建立临床药师制，临床药师参与查房、会诊和病例讨论，设计个体化给药方案，对药物治疗提出建议；（4）严格执行处方审核制度，建立并实施处方质量评估制度；（5）建立健全抗菌药物分级
39、管理制度，预防和纠正不合理应用抗菌药物；（6）开展治疗药物滥用监测；建立并落实药物不良反应监测和报告制度；（7）建立、健全药品保管制度；毒、麻、精、放药品管理规范。4 查阅资料，现场考查药学部门负责人资质不符合要求、未建立临床药师制各扣 2分，其它有一项做不符合要求扣 1分郭随章3-7 评价指标25分3-7-1 主要质量、效率指针达到省卫生厅规定标准（附件一） 。 25 核查统计资料有一项不达标扣3分 医务科4-1-1 定期集中进行全员医疗安全教育（2 次/年） ，树立医疗服务安全意识。 4查阅培训台帐、记录，随机抽考 5 名医务人员培训内容缺一次扣 2 分，有一人回答不合格扣 0.5 分医务
40、科4.医疗安全16 分4-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理16 分4-1-2 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数 0。 2查阅预案、上一年度省市级医学会鉴定结论等资料不符合要求不得分 医务科23标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分4-1-3 建立医疗不良事件报告制度，重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 医务科4-1-4 落实医疗技术临床应用管理办法 ，建立医疗技术准入管理制度，不应用未经批准
41、和已废除或者禁止使用的技术。2 查阅资料，现场考查 不符合要求不得分 医务科4-1-5 有“医患”沟通管理的专门部门，有切实可行的“医患”沟通规范；职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2查阅资料，考查医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况不符合要求不得分， 医务科4-1-6 进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、输血、使用血液制品、特殊检查、特殊治疗前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。4 查阅病历 不符合要求不得分科主任4.医疗安全16 分4-1-7 有明确的患者安全目标并组织实施。 2 查阅安全目标、实施措施，现场考查 不符合要求不得分 医务科 核心制
42、度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。三、医疗技术（140 分） （医务牵头）24标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分1-1-1 肿瘤内科：一般专科或重点专科常规开展项目达到相应技术标准。 谭清和1-1-2 肿瘤外科：设立普外科、胸外科、头颈外科、神经外科等二级学科（专业） 。一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 蒋松琪1-1-3
43、 妇瘤科：一般专科或重点专科常规开展项目达到相应技术标准。 陈曾燕1-1-4 放射治疗科：一般专科或重点专科常规开展项目达到相应技术标准。 万志龙1-1-5 核医学科：一般专科或重点专科常规开展项目达到相应技术标准。 朱自力1-1-6 介入诊疗科：一般专科或重点专科常规开展项目达到相应技术标准。 夏淦林1-1-7 麻醉科:能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 曹汉忠1-1-8中医结合科：一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 许春明1.医疗技术水平117分1-1 各临床科室能独立并常规开展与三级肿瘤医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级肿瘤医院的技术标准和水平（三级肿瘤医院
44、临床科室技术标准见附件二 ）65分1-1-8 急诊医学科（室）:能独立并常规开展项目达到相应技术标准。651.查阅诊疗科目目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。2.分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查评审周期内病历10份以上。3.每科随机考核科室负责人及 2名以上不同职称级别的医师。4.根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。5.必备项目缺少可用“可选”项目代替6.所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目。7.每年至少独立完成 5例以上。 。一般专科必备项目有一项未开展扣 1分；重点专科项目有一项未开展扣 2分；一个科独立完成例数不达标扣
45、0.5分门诊部25标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分1-2-1 医学影像科:能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 查阅资料，现场考查 夏淦林1-2-2 医学检验科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。查阅资料，现场查看工作流程，查阅 20份病历、40份门诊报告单张金业1-2-3 药剂科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 查阅资料、现场考查 郭随章1-2-4 病理科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场考查 何 松1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级
46、肿瘤医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级肿瘤医院的技术标准和水平（三级肿瘤医院医技科室技术标准见附件三）25分1-2-5 营养科：能独立并常规开展项目达到相应技术标准。并配备有本科以上学历营养医师 2名以上，开设营养门诊、营养咨询、营养治疗。25查阅资料，现场考查 顾 军1.医疗技术水平117分1-3 建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（指本标准中肿瘤及其相关专业）24分1-3-1 全院有 3个以上省级临床重点专科；年开展本专科甲类手术占本专科年手术总例数 30%以上。 5查阅批文、手术登记本和病历，现场考查 缺一个重点专科或有一个外科重点专科年手术例数不达
47、标各扣1.5分科教科26标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分1-3-2 各重点专科能独立并常规开展“附件二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件二” 项目水平的，可以替代。 （外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展例数5）5 查省级临床重点专科有一个重点专科不符合要求扣2.5分科教科1-3-3 各重点专科能开展与省级临床重点专科水平相应的实验室研究，在研省级以上项目1项。5查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费的指导性课题不予统计）有一个重点专科不符合要求扣1分科教科1-3-4 各重点专科评审周期内获市厅科技进步三等
48、奖或以上奖项至少 1项。 4 查获奖证书原件有一个重点专科不符合要求扣 1分科教科1-3-5 各重点专科每年在中华系列期刊发表论文1。 5 查阅杂志原件缺一篇扣 1.5分 科教科1.医疗技术水平117分分1-4 开设与医院服务功能任务相适应的特色门诊 31-4-1 设有心理、营养、遗传咨询等专科门诊。 3查阅门诊日志、门诊排班表等资料及相关科室门诊病历 10份一个专科门诊未开展或无门诊纪录或记录不规范各扣 1分门诊部2.技术创新（指本标准中肿瘤及其相关专业）14分2-1能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术4分2-1-1 评审周期内开发/开展有省内先进项目 3项或国内先进项目 1项
49、或专利证书 1项。 （省内先进技术项目应是市医学新技术引进一等奖以上，国内先进技术项目应是省医学新技术引进一等奖以上） 。4 查阅获奖证书原件 缺一项扣 2分 科教科27标 准 评 审 细 则项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 责任人 自评分2-2能承担省级以上科研课题4分2-2-1 评审周期内承担省级以上科研课题3 项并能按计划执行。 （无经费的指导性课题不予统计） 。4 查阅科研合同和经费到帐凭证，现场考查无，不得分。未按计划执行扣 2分科教科2-3-1 统计年度内在中国科技统计源期刊上发表的论文数该院中级（含中级）以上医技人员总数的 20%（不含护理人员） 2 查阅杂志原件每少一篇扣0.2分 科教科2.技术创新（指本标准中肿瘤及其相关专业）14分2-3统计年度内在期刊上发表一定数量的论文6分 2-3-2评审周期内被SCI 收录的论文4篇 2 查阅杂志原件每少一篇扣0.5分 科教科3-1-1落实医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和
