1、分析前变量及其对检验结果的影响摘要 当各种分析测定的质量控制标准业已建立时，有关分析前阶段的各种标准还相当缺乏。直到最近，有关标本质量的建议才刚刚发表，包括标本的采集量，抗凝剂及稳定剂的使用，标本转运和贮存的稳定性；溶血，脂浊和黄疸标本的处理等。标本采集，转运和识别的技术标准（建议）由不同国家和国际间的标准组织创立。分析前质量手册的建立目的是全程质量控制。在实验室中，每天都有许多数据包涵着分析前错误。如何识别这些数据对于控制整个实验室的质量非常重要。本文所附几个病例清楚地显示出分析前质量控制的重要性。 病例 1：男性，55 岁，门诊采集血样（无溶血），测得血 K 浓度 6.9 mmol/L（正
2、常 3.5-5.5），其它实验室检验结果正常。在住院期间，血 K 波动在 3.9-4.5 mmol/L 之间。调查发现，门诊采血时，使用了压脉带，并握紧拳头。而在病房内，血样通过留置静脉导管采集。假性高血 K 的原因在于门诊采血时，在使用压脉带的情况下，病人不断握紧放松拳头以促使静脉突起，前臂肌肉的收缩导致了 K 的释放。因为在肌细胞去极化过程中，细胞内负电荷减少，导致了细胞内 K 的流出。这种影响可达 1-2 mmol/L。有一健康检查者，静脉穿刺时握拳引起的偏差高达2.7 mmol/L。 病例 2：男性，40 岁。无溶血标本血 K 为 8.0 mmol/L 而住院。入院后即进行降 K 治疗
3、，但不见效果，治疗后血 K 仍为 7.5 mmol/L，此时，病人已出现意识模糊，肌肉出现疼痛性痉挛以及呕吐。此时，医生即要求进行急诊全血血 K 测定，其结果为 2.7 mmol/L，即终止降 K治疗，血常规检验结果为：WBC: 20*109/L, PLT : 480*109/L。引起血清高 K 的原因在于标本中的血小板溶解，以及在离心过程中 K 的释放，而使用全血测定时，血小板保持完整，因而用 ISE 测定的 K 反映了真实的血 K 浓度，事实上，病人在开始治疗前血 K 应在正常范围内。病例 3：女性，75 岁。因意识模糊而住院。其电解质结果极不正常。Na 162 mmol/L（正常 135
4、-145）；Cl 125 mmol/L（正常 100-108）。住院三天后，血 Na 和血 Cl 恢复正常，意识也变得清醒。出院时病人抱怨医院的伙食质量，并且抱怨医院拒绝供应她喜爱的汤。原来，她的高钠和高氯是由于其在 10 小时内，喝了三种不同种类的汤（蔬菜鸡汤，土豆汤，排骨土豆汤）各二碗。总的钠摄入量为 1338-1873 mmol/L。即便是体内稀释后仍然引起了高钠和高氯。其意识模糊是由于钠的高渗作用使脑细胞脱水所致。病例 4：一位 85 岁的女性贫血病人得到如下血液学检验结果：Hb 10.3 g/dl, WBC 9.2*109/L, PlT 354*109。一周后，检验结果为 Hb 22
5、.9 g/L, WBC 3.7*109, PlT 78*109/L。测定重复了三次，得到基本相同的结果。但到了第四次，得到了与住院时相近的数据：Hb 10.2 g/L, WBC 8.6*109/L, Pl 355*109/L。引起偏差的原因是试管内血液采集过量，以致于在试管盖后的气泡无法移动到管底，使得管内血液在摇摆混匀器上无法彻底混匀。而经过三次复测后，相当数量的血液被吸出，使管内有了一定的空间而能彻底混匀。病例 5：一位 38 岁的女生物学家正口服避孕药，在她的实验中需进行动物实验。甲状腺功能测定结果为 T3 180 nmol/L （正常 58-140），FT4 19.3 pmol/L（正
6、常 9-14.5），TSH 15 u/L（正常 0.5-5.0）。而在另一家实验室使用不同的方法测定的 TSH 结果为正常 4u/L。原因为受检标本内的人抗鼠抗体（HAMA）干扰夹心法免疫分析。HAMA 可以结合捕获抗体或指示抗体而出现假阳性或者因过量 HAMA 阻止标记抗体结合到捕获抗体和抗原抗体复合物而引起假阴性结果。很显然，出现假阳性结果的免疫分析试剂中没有足够数量的鼠免疫球蛋白完全吸收 HAMA。病例 6：女性，56 岁。治疗时使用胆硷酯酶抑制剂。电解质结果为 Na 140 mmol/L, K 4.2 mmol/L, Cl 114 mmol/L, CO2 34 mmol/L。其阴离子间
7、隙为负值，这在理论上是不可能出现的，进一步调查发现患者所使用的胆硷酯酶抑制剂是溴化吡啶斯的明，因为氯离子选择电极对溴离子同样敏感，使得氯的测定结果偏高而产生负值的阴离子间隙。病例 7：男性，60 岁。因头发稀少而服药。服药前，测定 PSA 为 10ug/L（正常 0-4），一段时间后复测 PSA 为 4.5 ug/L，其它实验室检验结果正常。原来是他所服用的非那斯提干扰了睾酮到去氢睾酮的转化，使得这位患良性前列腺增生的患者的 PSA 结果下降了 50%。 我们通过以下三个例子显示三种最常见和明显的分析前错误：1.一位病人 Glu 55.5 mmol/L, Na 81 mmol/L, Cl 48
8、 mmol/L, CO2 18 mmol/L。结果发现该病人正在接受葡萄糖滴注。而标本的采集在同一手臂上进行，引起了电解质的稀释。2.一位 43 岁的男性患者发现了以下几项异常结果：AKP 5 U/L (正常 45-115)，Ca 0.5 mmol/L（正常 2.0-2.6），K 22.0 mmol/L（非溶血标本）。检查发现该患者标本用 EDTA-K3 试管采集。由于 EDTA 螯合了 AKP 所需的 Mg2+和 Zn2+，造成了 AKP 结果很低，EDTA 还螯合了Ca2+，使血钙结果偏低。而 EDTA-K3 中的 K+引起了 K 测定结果的极度增高，达到了生理状态不可能有的程度。3一份在冰箱中放过周未的标本测定时得到以下结果：Na 116 mmol/L, K 27.0 mmol/L, Cl 102 mmol/L, CO2 26 mmol/L, Glu 2.7 mmol/L。这份标本未分离血清和血块，导致 Na-K ATP 泵被抑制，使细胞内 K 外流而细胞外 Na 进和细胞内；面 Glu 即使在较低温下仍为细胞所代谢引起低糖。 结论 分析前质量控制是实验室全程质控的重要环节。目前有关分析前阶段的标准化工作增加了人们对分析前变量对检验结果影响的认识。有了这些认识及识别分析前错误的策略，最终会达到实验室全程质量控制的目的。
