1、临 时 占 用 、 挖 掘 城 市 道 路绿 地 申 请 表申请单位 法人代表 填表时间 唐山市城市管理局制填 表 说 明1、本申请表由唐山市城市管理局统一印制，统一编号。2、凡申请临时占用、挖掘道路、绿地的单位（个人）均应详实填写本表一式三份，并对施工中的一切安全问题负责。3、表中“申 请单位”是指建设单位或个人名称， 应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。4、表中“施工 单位”是指具体实施工程的 单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。如是自建，应在此栏中注明。5、表中“挖掘 /占用地点”请准确填写，具体到区、路（道）、街和门牌号，如无门牌号，应写明参
2、照物。6、表中“设 施种类”请按“沥青路面”、 “水泥混凝土路面”、 “便道板” 、“路 缘石”等填写，涉及绿化的应详细填写草坪面积、乔灌木种类及数量，树木需标明胸径。7、表中“用途 ”须详细 填写，不得擅自改 变用途。8、表中“挖掘 /占用范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。9、申请单位或个人，严格按批准范围进行挖掘/占用，必须爱护各类设施（包括地下管线等）和环境卫生，设置明显的安全标志和安全防范设施，确保交通及行人安全，否则将吊销许可证，并依法承担赔偿责任。10、因新建、更换管线和杆线需要挖掘城市道
3、路的办理依附城市道路建设各类管线、杆线许可。11、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。临 时 占 用 、 挖 掘 城 市 道 路 绿 地 申 请 表名 称 (公章)通 讯 地 址 邮编法 人 代 表 电话申请单位经 办 人 电话名 称 (公章)通 讯 地 址 邮 编法 人 代表 电 话施工单位经 办 人 电 话挖 掘 地 点挖掘(拆除)设施种类及数量占 用 面 积用 途施 工 时 间 年 月 日起至 年 月 日止挖掘范围示意图附件共 件:以下由管理部门填写现场勘查意见(市政管理部门)经办人（签字）：年 月 日现场勘查意见(园林管理部门)经办人（签字）：年 月 日备 注
