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2019年9月儿童预防接种情况审核报告单.doc

上传人:精品资料 文档编号:9827593 上传时间:2019-09-09 格式:DOC 页数:1 大小:38.50KB
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2019年9月儿童预防接种情况审核报告单.doc_第1页
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预防接种情况审核报告单(初中以上)儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号 家长姓名 联系电话 住址 经审核预防接种记录,在“ 全程接种、 需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“”( )该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。( )该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告;( )该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。表:儿童漏种疫苗和剂次登记表漏种疫苗和剂次 补种完成情况漏种疫苗名称第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 第 1剂 第 2剂 第 3剂 第 4剂含麻疹成分疫苗乙肝甲肝疫苗备注:1、对于全程接种、因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。2、对于需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“” ,补种后填写接种时间(日/月) ;4、因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌” 。社区(乡镇)联系人: 电话: 地址: 审核人: 审核日期: 审核单位(盖章):

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