1、病例分享,四川省医学科学院.四川省人民医院 城东病区 儿科梁 镔,病史摘要,姓名：罗* 性别：男 年龄：13岁 体重42kg入院时间：2017年7月5日 15:00主诉：发热6天现病史：入院前6天，患儿无明显诱因出现发热，38左右波动，无头晕、头痛，恶心、纳差，进食后腹胀，嗳气，无呕吐，偶有腹痛，无皮疹，无咳嗽，自觉喉间有痰，在当地医院因“肠系膜淋巴结炎”予以头孢他啶住院治疗4天，腹胀缓解，腹痛减轻，体温易反复，自觉行走时腹痛、左侧踝关节疼痛，遂于我院本部门诊就医，彩超提示“肠系膜淋巴结声像，盆腔积液”，到我病区就医，予以“头孢西丁*1天抗感染”，今日门诊以“发热待诊”收入住院。 患病以来精神
2、食欲差，4天未解大便，小便量少。,体格检查,既往体健，否认外伤史，卡介苗接种不详（未见卡斑）母亲体健，父亲反复关节痛、皮疹病史（未治疗） T 37.2 P100次/分 R 22次/分 W 42kg BP110/65mmHg 皮肤黏膜：颜色正常，无苍白，无皮疹，无出血点 颈部淋巴结：颈部扪及0.8cm*0,6cm大小淋巴结，活动可，无触痛，无红肿，局部皮温无增高 口腔及咽喉：咽充血，扁桃体大，未见分泌物 肺部:双肺呼吸音对称，呼吸增强，未闻及干湿啰音 心脏：心界不大，律齐 腹部：腹软，剑突下及脐周压痛，麦氏点无压痛，墨菲氏 征阴性，肝脾不大，移动浊音阴性,辅助检查,7月4日本部血常规wbc23.
3、65*109/L，neu19.96 *109/L HGB120g/L，PLT352 *109/L，crp58.3mg/L 7月4日本部腹腔B超提示：腹腔脐周多个淋巴结声像，较大约14*6mm，盆腔探及47mm液性暗区，右侧髂窝探及17mm液性暗区初步诊断：1、肠系膜淋巴结炎2、盆腔积液3、急性细菌性扁桃体炎 处置：继续门诊使用头孢西丁抗感染、硫糖铝、金双歧乳果糖等对症治疗,病情转归,入院第1天，发热第7天患儿精神稍差，体温37-38，无咳嗽，喉头痰鸣，仍诉腹部不适，无腹痛，双侧踝关节疼痛，行走明显，局部无红肿等表现 呼吸道病原学检查：支原体IgM阳性，滴度1:160 第一次复查血常规wbc16
4、.19*109/L，neu12.14 *109/LHGB113g/L，PLT400*109/L，crp68mg/L 肝功、肾功正常 肌钙蛋白、肌红蛋白正常,入院第2天，发热第8天 患儿体温仍37-38，稍咳嗽，腹痛不明显，双侧踝关节疼痛，行走时跛行，便秘。 抗O 84KIU/L（正常） RF20IU/ml（正常） 血沉83.7mm/H 胸片提示：右下肺纹理增多，可见斑点影，心影未见明显异常 拟行C14检查,诊断、治疗、下一步检查？,1、细菌性肺炎 2、支原体感染 3、肠系膜淋巴结炎 4、盆腔积液 处置：阿奇霉素、调整美洛西林舒巴坦抗感染治疗 进一步检查：完善PPD检查 EB病毒检查抗核抗体谱心
5、脏彩超,病情转归,入院第4天，发热10天 发热1次，37.4，自觉关节疼痛已缓解 第二次复查血常规wbc13.69*109/L，neu10.95 *109/L HGB100g/L，PLT497 *109/L，crp 26mg/L EB病毒IgM15.2U/ml阴性,入院第5天，发热11天 发热2次，37.8，发热时关节疼痛交前明显，咳嗽明显，痰液不明显，未再便秘 抗核抗体谱阴性 小便常UF红细胞31.2个/ul，上皮细胞6.3个/ul,病情转归,入院第6、7天，发热12、13天 患儿仍有反复低热，37-38，无潮热盗汗，无尿频、尿急、尿痛，查体肾区叩痛，咳嗽不明显，无痰鸣， 补充实验结果： P
6、PD皮试阴性，结核菌素干扰素释放实验阴性 IgA、IgG、IgM、IgE结果均正常；复查血沉81.6mm/H(入院血沉83.7mm/H)第三次复查血常规wbc14.96*109/L，neu12.12 *109/L HGB96g/L，PLT467 *109/L，crp 51mg/L 腹腔CT提示：肝胆胰脾肾未见明显异常，肠系膜后淋巴结部分增大，盆腔积液,疑难讨论： 感染性疾病：1细菌感染；2难治性支原体感染？；3结核感染？ 非感染性疾病？ 1风湿热？ 2特发性幼年型类风湿关节炎？ 3川崎病？ 4血液系统疾病？ 5甲状腺功能亢进？,病情转归,入院第8天，发热14天 患儿体温较前升高，38.5，无咳
7、嗽，无皮疹,复查小便常规白细胞18.2个/ul，红细胞17.8个/ul，上皮细胞13.7个/ul，管型2.56个/ul 复查彩超提示：双肾积水伴双侧输尿管中上段扩张，双侧输尿管盆段管壁增厚 调整头孢哌酮他唑巴坦钠抗感染+阿奇霉素抗感染治疗 完善尿培养、血培养、PCT、甲状腺功能 院外胸片CT提示：双肺未见明显异常，纵膈及双侧腋窝多个小淋巴结显示 院外肥达、外斐实验阴性,病情转归,调整治疗后2天体温降至正常 3天后复查小便常规正常，小便培养、血培养阴性 复查血常规wbc11.87 *109/L，neu5.37 *109/L HGB 100g/L，PLT514 *109/L，crp 10mg/L
8、细胞免疫： CD3 72.8%，CD3CD4 36.2%，CD3CD8 33.4%输血前检查阴性，甲功正常，PCT0.1ng/ml 7天后复查小便常规正常，复查血常规wbc8.2 *109/L，neu2.62 *109/L HGB 112 g/L，PLT600 *109/L，crp 3mg/L 复查血沉70.2mm/H （较前81.6mm/H）,思考：,1、尿路感染（急性复杂性肾盂肾炎）表现形式多样Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines J. E
9、ur Urol ,2015, 67:54655812016年临床路径-276.急性肾盂肾炎临床路径 2中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南：泌尿系感染诊断治疗指南 J. 中华儿科杂志, 2010, 48(11): 814-816 3Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 monthsJ. Pediatrics, 2011, 128: 595610.,思考：,2、腹痛+彩超异常=肠系膜淋巴结炎？结合国内外确定淋巴结肿大的标准，确定淋巴结肿大的标准为：同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，长轴直径1.0cm或短轴直径0.5cm视为肿大3、如何有效医患沟通,
