1、慢性淋巴细胞性甲状腺 炎 （桥本甲） 顾明君 上海 2016.10.22 病因 遗传易感 环境因素 自身免疫 甲状腺结构和功能异常 遗传 欧美白种人： HLA-DR3和 DR5 中国汉人： HLA-DRQ和 BW64 30的患者有家族史 性腺激素影响甲状腺炎的遗传特性 环境 膳食中的碘化物 Yersinia菌感染 ,幽门螺杆菌，病毒？ 放射性，双酚 A， PM2.5 自身免疫 TPOAb TgAb IgG4 启动：基因易感者 +感染或石棉暴露 自身免疫和天然免疫 自身抗原递呈和分子模拟 免疫反应：自身抗体及过敏反应 Th1、 Th2Treg 细胞 IL5 嗜酸细胞 血清组织嗜酸细胞 IL13
2、、 4B 细胞、浆细胞 IgE生成 IL10B 细胞、浆细胞 IgG4生成 ， IgG4+细胞浸润 TGF- 成纤维细胞 纤维化 器官受累： 大量细胞浸润炎症致脏器肿大 免疫复合物沉积损伤上皮致器官功能障碍 诊断 临床表现 +影像 +化验等 弥漫性对称性甲状腺肿大 血清 TPOAb与 TGAb明显增高 甲状腺针刺活检，细胞和组织学表现为大量淋巴细胞浸润和出现 Hurthle细胞。 弥漫性肿大 低回声 网格状 血流增多 局限性桥本病：甲状腺内局限的 密度降低区易误诊为甲状腺占位 甲状腺 FNAC 甲状腺 FNAC 对不典型病例的诊断有确诊意义 TPOAb、 TGAb 阴性 的桥本甲 伴结节以及以
3、颈部疼痛为主要表现的 格雷夫病甲亢与桥本甲亢及桥本一过性甲亢 的 鉴别 特别对 桥本甲状腺炎 怀疑癌或 合并 甲状腺癌的诊断有重要意义。 细胞学特点 滤泡细胞呈团片状 排列 ， 多形性 ， 嗜酸变 (Hrthle 细胞 ) 炎细胞浸润 ， 主要 是淋巴细胞、浆细胞。 通过 FNBC区 别 并确诊桥本甲 伴结节 /治疗中增大： 甲状腺癌，淋巴瘤 甲状腺局部疼痛： 亚甲炎 腺瘤出血 非一过性甲亢： 桥本 +Graves病 临床 分 型 甲状腺肿大的桥本甲状腺炎 甲状腺萎缩的萎缩性甲状腺炎 相同的甲状腺自身抗体 相同的变化的甲状腺功能 萎缩型可能为肿大型的终末期 一种新的亚型需要确认 IgG4相关的
4、桥本甲状腺炎 桥本与 IgG4RD 自身免疫性胰腺炎患者 中 桥本 患病率 高（ 25%）Komatsu K et al IgG4甲状腺炎有基质纤维化，淋巴浆细胞浸润，滤泡萎缩细胞变性 Li Y et al. 对于 IgG4RD的甲减患者使用泼尼松治疗 有效Watanabe T et al. IgG4相关性 疾病特点 56岁男性的 桥本甲 甲状腺明显 肿大、质地坚硬 1月 血沉增快 血炎性标志物水平升高 甲状腺性亚 临床甲减 TPOAb， TgAb水平升高 甲状腺明显肿大， 回声不均， 峡部 2个低回声结节 CT：甲状腺明显增大至胸骨后 细针穿刺细胞学： 符合淋巴 细胞性甲状腺炎 甲状腺全 切
5、术：甲状腺肿 大，质地坚硬 明显炎细胞浸润；淋巴滤泡伴生发中心；明显纤维化。 HE 40 淋巴 /浆细胞 浸润；滤泡萎缩嗜酸变性。 HE 200 IgG4+浆细胞 50/HPF； IgG4免疫染色 400 IgG4+/IgG+40% 术后 左甲补充治疗：甲功正常 症状 明显减轻 ESR20mm/h 炎性标志物水平降低 血清 IgG4水平正常高限 血 TPOAb、 TgAb均高于正常 血钙及 PTH正常 其他：垂体肾上腺等激素基本正常 本例特点 男性 56岁 。 甲状腺 明显 肿大 1月且质地坚硬 :病程短发展快 血沉增快；血炎性标志物水平 升高：病情活动性高 抗体水平升高（ TPOAb， Tg
6、Ab）：自身免疫 亚 临床甲 减 -甲 功减退 快：功能受损 术后血清 IgG4正常 高限：提示术前更高 甲状腺： 大量淋巴 /浆细胞浸润 甲状腺滤泡 萎缩上皮 变性 纤维化 IgG4+细胞大于 50/hpf,IgG4+/IgG+40% 手术 后病情好转 不一样桥本甲状腺炎 IgG4桥本 甲特点 IgG4桥本 甲是 IgG4RD的一部分 114例 IgG4RD包括 92例自身免疫性胰腺炎， 15例 mikulicz病， 7例硬化性胆管炎。其中 22例甲减。 提示其他器官 IgG4RD应检查甲状腺，反之，甲状腺炎也应检查其他器官。 桥本 甲的 一个亚 型： IgG4桥本甲与非 IgG4桥本甲比较： 男 多于女，病情进展较快，抗体滴度更高，超声回声偏低 ，更易发生甲减 ， 伴甲状腺 外病变 。 血清 lgG4浓度 升高 血清 IgG4 升高不一定是 IgG4-RD， 高于 正常上限 （ 0.86-1.35 g/L） 6-8 倍更强烈支持诊断 血清 IgG4正常也不能排除 IgG4-RD
