1、事 故 案 例 汇 编（ 2012 年 6 月 至 2016 年 12 月 ）二 一 六 年 十 二 月安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理2序化工是一个高危行业，高温、高压、易燃、易爆、有毒有害等危害因素时刻伴随着生产过程。2016年从中新能化科技有限公司成立以来，克旗煤制天然气公司系统基本保持了安全生产稳定局面，但安全生产、消防、环保、职业卫生等工作形势仍不容乐观。公司领导指示要始终把安全生产作为“底线”和“红线”，绝不抱有任何侥幸心理，采取一切必要措施，确保实现安全生产“七杜绝”目标。“前事不忘后事之师”，作为一个新建企业，人员设备的磨合要伴随一些事故的发生，稍有失误就
2、会酿成事故，就会给企业和员工造成巨大的经济损失和无法弥补的伤害。为让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞给安全生产造成的严重后果；同时能够通过这些血的教训举一反三、警钟长鸣，特收集、编制了公司各类安全事故75起。通观看出，“四项责任”不落实、“两票一证” 等管理制度执行不力、“三讲一落实”走过场是酿成事故的主要原因。吃一堑长一智不是真本事，吃别人的堑长自己的智才是真智慧。希望广大干部职工以身边的事故为戒，汲取教训，远离“违章、麻痹、不负责任”这三大顽疾。在工作中抓好风险管控、做实点检定修，让操作更规范、管理更合理，以提升装置安全运行水平、强化员工责任能力、实现安
3、全生产，做到长治久安。编者2016年12月安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理3本 册 编 写 人 员批 准 ： 王 治 华审 核 ： 闫 建 军 、 张 明主 编 ： 武 威 、 宋 毅 、 赵 志 伟安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理4目 录人 身 事 故 72013年 事 故 .7净 化 分 厂 “ 12 27” 低 温 甲 醇 洗 循 环 气 压 缩 机 厂 房 中 毒 事 故 .72014年 事 故 .8净 化 分 厂 “ 1 13” 低 温 甲 醇 洗 1#泵 房 一 般 中 毒 事 故 8气 化 分 厂 “ 8 5” 煤 锁 气 压 缩 机
4、厂 房 中 毒 事 故 .92015年 事 故 .10输 煤 分 厂 “ 4 2” 2#翻 车 机 检 修 人 身 伤 害 未 遂 事 故 .102016年 事 故 .12仪 控 分 厂 “ 11 2” 高 处 坠 落 事 故 .12火 灾 、 爆 炸 事 故 132012年 事 故 .13输 煤 分 厂 “ 10 17” 气 化 备 煤 栈 桥 火 灾 事 故 .132013年 事 故 .14动 力 分 厂 “ 10 19” #3炉 电 缆 桥 架 着 火 事 故 14气 化 分 厂 “ 12 25” 膨 胀 气 管 线 火 灾 事 故 .162014年 事 故 .16净 化 分 厂 “ 2
5、 18” 235B换 热 站 火 险 事 故 16气 化 分 厂 “ 2 23” 214#气 化 炉 内 自 燃 事 故 .17公 用 分 厂 “ 6 24” 公 用 管 廊 火 险 事 故 .18环 境 分 厂 “ 7 8” 污 水 处 理 电 伴 热 带 火 险 事 故 .19动 力 分 厂 “ 11 24” 输 煤 C18 栈 桥 通 往 3#炉 走 廊 出 口 一 侧 孔 洞 煤 粉 自 燃 事 故 19动 力 分 厂 “ 11 26” 8.8Mpa主 蒸 汽 母 管 电 动 门 处 火 险 事 故 202015年 事 故 .21气 化 分 厂 “ 11 4” 821#初 焦 油 分
6、离 器 F04A罐 火 警 事 故 .21设 备 事 故 222013年 事 故 .22动 力 分 厂 “ 1 29” 2#机 解 列 事 故 .22动 力 分 厂 “ 2 22” 一 级 泵 站 直 流 电 源 失 去 事 故 .23空 分 分 厂 “ 5 6” 一 系 列 盘 车 电 机 自 启 事 故 .23空 分 分 厂 “ 5 22” 2#工 作 变 压 器 事 故 .24动 力 分 厂 “ 5 23” 1#锅 炉 MFT事 故 .26空 分 分 厂 “ 6 3” 二 系 列 膨 胀 机 两 次 停 车 事 故 .27输 煤 分 厂 “ 6 19” 皮 带 撕 裂 事 故 .29空
7、分 分 厂 “ 6 1” 空 分 氮 压 机 损 坏 事 故 .29动 力 分 厂 “ 9 30” 脱 硫 2#塔 停 运 事 故 30空 分 分 厂 “ 11 10” II系 列 全 线 跳 车 事 故 31空 分 分 厂 “ 11 16” 380V母 线 短 路 事 故 32动 力 分 厂 “ 11 20” 2#启 备 变 跳 闸 事 故 .34空 分 分 厂 “ 11 29” 氮 压 机 损 坏 事 故 .35环 境 分 厂 “ 12 14” 浓 盐 水 再 生 废 水 膜 浓 缩 系 统 因 UPS故 障 停 车 事 故 .352014年 事 故 .37安 全 第 一 ， 预 防 为
8、主 ， 综 合 治 理5空 分 分 厂 “ 1 25” B 单 元 空 压 机 组 跳 车 事 故 37电 气 分 厂 “ 2 11” 阜 新 工 程 维 护 队 吊 车 侧 翻 设 备 事 故 .38气 化 分 厂 “ 3 10” 厂 房 九 层 消 防 栓 漏 水 造 成 212#、 213#气 化 炉 暂 时 停 工 事 故 382015年 事 故 .39空 分 分 厂 “ 9 12” 氮 压 机 电 机 轴 瓦 烧 毁 事 故 .39动 力 分 厂 “ 10 8” 4#炉 脱 硝 改 造 省 煤 器 泄 漏 事 故 .40动 力 分 厂 “ 10 11” 1#锅 炉 磨 煤 机 故 障
9、 造 成 异 常 停 炉 事 故 .41输 煤 分 厂 “ 12 28” C9A尾 部 拉 紧 重 锤 滑 落 事 故 422016年 事 故 .42净 化 分 厂 “ 4 12” 丙 烯 压 缩 制 冷 A单 元 机 组 停 车 事 故 .42空 分 分 厂 “ 6 2” 空 分 装 置 A 单 元 停 车 事 故 .43甲 烷 化 分 厂 “ 7 26” 循 环 压 缩 机 跳 闸 事 故 .44甲 烷 化 分 厂 “ 9 27” 首 站 #1UPS击 穿 爆 破 故 障 事 故 45空 分 分 厂 “ 9 27” B 单 元 膨 胀 机 启 动 失 败 事 故 46动 力 分 厂 “ 9
10、 28” 脱 硫 #1皮 带 机 弯 道 会 合 电 机 烧 坏 事 故 47甲 烷 化 分 厂 “ 9 30” 首 站 阀 门 异 常 关 闭 造 成 天 然 气 放 空 事 故 .47输 煤 分 厂 “ 10 8” T6 转 运 站 MCC母 线 失 电 事 故 48动 力 分 厂 “ 10 27” #1锅 炉 降 负 荷 事 故 49生 产 运 行 事 故 512013年 事 故 .51动 力 分 厂 “ 5 5” 4#锅 炉 灭 火 导 致 空 分 一 系 列 停 车 事 故 .51净 化 分 厂 “ 5 16” 变 换 二 系 列 触 媒 硫 化 过 程 中 带 水 入 炉 事 故
11、.53甲 烷 化 分 厂 “ 6.18” 首 站 压 缩 机 跳 车 事 故 .54输 煤 分 厂 “ 12 10” C14B皮 带 断 裂 事 故 552014年 事 故 .56动 力 分 厂 “ 2 23” 220KV 母 线 两 次 污 闪 跳 闸 事 故 .56环 境 分 厂 “ 3 15” 第 一 循 环 水 35kV变 电 所 1#电 源 进 线 电 缆 击 穿 事 故 57空 分 分 厂 “ 3 26” B 单 元 水 含 量 在 线 分 析 仪 表 未 遂 事 故 58动 力 分 厂 “ 3 26” 减 温 减 压 器 故 障 引 起 气 化 炉 停 车 事 故 .59甲 烷
12、化 分 厂 “ 4 1” 首 站 误 动 抽 屉 间 隔 致 一 系 列 压 缩 机 停 车 事 故 .60甲 烷 化 分 厂 “ 4 2” 跳 车 事 故 .60动 力 分 厂 “ 4 9” 7#炉 定 排 潜 水 泵 电 机 烧 坏 事 故 .61动 力 分 厂 “ 4 24” 3#炉 密 封 风 机 连 杆 脱 落 导 致 锅 炉 灭 火 事 故 .62甲 烷 化 分 厂 “ 5 7” 停 车 事 故 .63输 煤 分 厂 “ 6 8” C17A皮 带 纵 向 撕 裂 事 故 64动 力 分 厂 “ 9 17” #4 锅 炉 灭 火 、 #2汽 轮 机 打 闸 停 机 事 故 .64动
13、力 分 厂 “ 11 6” 1#脱 硫 塔 SO2排 放 指 标 超 标 事 故 .65气 化 分 厂 “ 12 6” 气 化 炉 停 车 事 故 .66动 力 分 厂 “ 3 15” 第 一 循 环 水 35kV变 电 所 #1电 源 进 线 电 缆 击 穿 事 故 68甲 烷 化 分 厂 “ 4 1” 首 站 误 动 抽 屉 间 隔 致 一 系 列 压 缩 机 停 车 事 故 .69甲 烷 化 分 厂 “ 4 2” 循 环 气 压 缩 机 跳 车 事 故 .692015年 事 故 .70净 化 分 厂 “ 2 11” 低 温 甲 醇 洗 一 系 列 B 单 元 52-P007A二 氧 化
14、碳 吸 收 塔 给 料 泵 电 机 抱 轴 事 故 70空 分 分 厂 “ 3.16” A单 元 空 压 机 组 跳 车 事 故 71净 化 分 厂 “ 6 25” 低 温 甲 醇 洗 A 单 元 废 水 中 甲 醇 超 标 事 故 .72动 力 分 厂 “ 9 12” 2#仪 用 空 压 机 运 行 跳 闸 .73安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理6气 化 分 厂 “ 9 21” 液 氨 A球 罐 液 位 计 法 兰 泄 漏 事 故 .73环 境 分 厂 “ 11 16” 浓 盐 水 蒸 发 装 置 效 二 次 蒸 汽 雾 沫 夹 带 导 致 浊 循 环 水 污 染 事
15、故 .74动 力 分 厂 “ 12 9” #3 锅 炉 #1、 #4角 消 防 栓 破 裂 事 故 通 报 .75管 输 分 厂 “ 12 28” 巴 克 什 营 站 UPS故 障 的 事 故 .76甲 烷 化 分 厂 “ 12 31” 循 环 压 缩 机 一 级 密 封 泄 漏 气 压 力 高 联 锁 跳 车 导 致 产 品 气 输 送 中 断 事 故 .77交 通 事 故 78公 用 分 厂 “ 6 20” 厂 内 027自 卸 车 碰 撞 农 电 网 事 故 .78安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理7人 身 事 故2013年 事 故 净 化 分 厂 “ 12 27”
16、低 温 甲 醇 洗 循 环 气 压 缩 机 厂 房 中 毒 事 故一 、 事 故 经 过 ：2 0 1 3 年 1 2 月 2 7 日 晚 净 化 分 厂 低 温 甲 醇 洗 A 单 元 准 备 开 循 环 气 压 缩 机 ， 1 9 时 5 0 分 ， 巡 检 人 员 进 行 开车 前 检 查 时 ， 发 现 循 环 气 压 缩 机 一 级 入 口 缓 冲 罐 液 位 计 底 部 排 污 法 兰 泄 漏 ， 电 话 通 知 净 化 分 厂 中 控 人 员 。中 控 人 员 刘 石 尧 接 到 通 知 后 于 1 9 时 5 5 分 电 话 联 系 阜 新 仪 控 值 班 检 修 人 员 刘
17、瑞 鹏 。 2 0 时 3 0 分 左 右 刘 瑞 鹏 与另 一 名 检 修 人 员 刘 津 津 在 运 行 人 员 宫 慧 泽 的 带 领 下 ， 查 看 了 法 兰 漏 点 ， 并 进 行 了 紧 固 ， 紧 固 无 效 后 决 定 换垫 片 ， 于 是 回 班 组 取 检 修 工 具 和 垫 片 ， 2 0 时 4 5 分 返 回 压 缩 厂 房 ， 此 时 运 行 人 员 宫 慧 泽 正 在 对 检 修 工 作 涉 及的 工 艺 气 系 统 进 行 泄 压 ， 在 观 察 到 现 场 压 力 表 压 力 降 至 0 .5 公 斤 ， 并 确 认 压 缩 机 入 口 总 阀 关 闭 后
18、， 两 名 检 修人 员 开 始 了 排 污 法 兰 换 垫 检 修 工 作 。 5 分 钟 后 正 在 工 作 的 检 修 人 员 刘 瑞 鹏 突 然 倒 下 ， 另 一 名 检 修 人 员 感 觉 不适 ， 被 现 场 监 护 和 工 作 的 净 化 分 厂 高 级 主 管 许 德 友 、 宫 慧 泽 、 陈 宏 儒 抬 出 厂 房 ， 并 报 气 防 送 至 救 援 中 心 救护 。 二 、 事 故 原 因 分 析 ：（ 一 ） 直 接 原 因1 .在 进 行 排 污 法 兰 换 垫 检 修 工 作 前 ， 工 艺 运 行 人 员 对 检 修 工 作 涉 及 的 工 艺 系 统 处 置
19、不 彻 底 ， 不 具 备 交 付检 修 的 条 件 。 按 照 安 全 检 修 规 定 ， 工 艺 系 统 应 经 过 泄 压 、 置 换 、 隔 离 具 备 安 全 检 修 条 件 后 ， 方 可 进 行 检 修 ，经 调 查 本 次 检 修 工 作 前 ， 工 艺 运 行 人 员 进 行 了 泄 压 ， 但 没 有 对 系 统 进 行 置 换 ， 吹 扫 ， 也 没 有 做 到 将 检 修 法兰 两 端 的 工 艺 系 统 彻 底 隔 离 ， 最 终 导 致 检 修 人 员 在 拆 开 法 兰 螺 栓 后 ， 工 艺 有 毒 气 体 大 量 泄 出 而 中 毒 。2 .工 艺 运 行 人
20、 员 对 检 修 人 员 安 全 交 底 不 清 ， 对 可 能 发 生 的 危 害 没 有 进 行 充 分 辨 识 ， 也 没 有 与 工 作 负 责 人对 隔 离 置 换 措 施 情 况 进 行 确 认 ， 且 下 达 工 作 任 务 未 经 仪 控 点 检 人 员 ， 属 于 违 章 指 挥 。 调 查 检 修 人 员 对 作 业可 能 发 生 的 危 险 不 清 楚 ， 作 业 过 程 中 也 未 戴 有 毒 气 体 防 护 用 品 。3 .检 修 人 员 在 没 有 办 理 工 作 票 、 没 有 进 行 风 险 分 析 、 没 有 接 受 安 全 交 底 、 没 有 对 隔 离 置
21、 换 措 施 进 行 确 认情 况 下 作 业 ， 属 无 票 盲 目 违 章 作 业 。4 .运 行 人 员 在 发 现 泄 漏 点 后 没 有 及 时 打 开 门 窗 和 轴 流 风 机 进 通 风 置 换 ， 使 循 环 压 缩 机 厂 房 内 形 成 毒 害 气体 聚 集 环 境 。（ 二 ） 间 接 原 因1 .现 场 发 现 缺 陷 后 ， 净 化 分 厂 运 行 人 员 和 阜 新 公 司 检 修 人 员 直 接 联 系 就 开 始 了 检 修 工 作 ， 中 间 把 关 、 确认 、 许 可 环 节 严 重 缺 失 ， 工 作 随 意 性 大 。 净 化 分 厂 工 艺 运 行
22、 人 员 没 有 将 缺 陷 及 时 录 入 点 检 系 统 ， 没 有 通 知仪 控 点 检 人 员 、 值 班 人 员 ； 阜 新 公 司 检 修 人 员 在 接 到 检 修 工 作 通 知 后 ， 没 有 向 仪 控 班 长 和 主 管 其 检 修 作 业的 仪 控 点 检 汇 报 ， 管 理 程 序 上 存 在 漏 洞 ， 制 度 执 行 不 严 格 。2 .净 化 分 厂 运 行 人 员 没 有 对 检 修 人 员 的 无 证 、 无 票 作 业 进 行 制 止 。3 .净 化 分 厂 监 护 人 员 在 检 修 人 员 未 戴 有 毒 气 体 防 护 用 品 进 行 作 业 的 情
23、 况 下 ， 没 有 制 止 ， 没 有 尽 到 监 护 的职 责 。4 .阜 新 公 司 和 净 化 分 厂 相 关 作 业 人 员 安 全 防 护 意 识 淡 薄 、 缺 失 ， 安 全 知 识 不 足 ， 对 工 作 中 存 在 的 风 险 没有 清 醒 的 认 识 。5 .工 作 票 管 理 执 行 上 不 严 格 、 不 严 肃 ， 员 工 对 工 作 票 作 用 不 重 视 。三 、 事 故 防 范 措 施 ：本 次 事 故 是 典 型 的 未 遵 守 安 全 管 理 制 度 、 安 全 措 施 不 落 实 、 违 章 作 业 责 任 事 故 ， 险 些 酿 成 人 员 中 毒 伤
24、亡 的 严 重 后 果 ， 为 杜 绝 此 类 事 件 再 次 发 生 ， 必 须 落 实 以 下 防 范 措 施 ：安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理8（ 一 ） 展 开 各 分 厂 负 责 人 、 管 理 人 员 、 运 行 人 员 、 维 保 单 位 人 员 关 于 安 全 生 产 管 理 制 度 、 危 险 作 业 管理 规 定 和 本 工 段 工 艺 介 质 特 点 及 防 护 的 安 全 教 育 ；（ 二 ） 借 助 “ 两 节 ” 期 间 安 全 生 产 有 关 要 求 ， 开 展 全 厂 范 围 内 的 安 全 大 检 查 ， 彻 底 整 治 和 整 改 多
25、 次 检查 中 出 现 的 问 题 ；（ 三 ） 对 人 员 持 证 上 岗 情 况 进 行 排 查 ；（ 四 ） 坚 持 票 证 作 业 ， 对 全 厂 安 监 人 员 加 强 监 督 ， 对 违 章 指 挥 、 违 章 作 业 和 违 反 劳 动 纪 律 的 人 员 给 予从 重 处 罚 考 核 ， 责 任 单 位 负 责 人 负 连 带 领 导 责 任 和 管 理 责 任 ；（ 五 ） 本 通 报 发 全 厂 学 习 ， 基 层 班 组 学 习 有 记 录 ， 工 作 班 成 员 每 人 本 人 签 字 。2014年 事 故 净 化 分 厂 “ 1 13” 低 温 甲 醇 洗 1#泵 房
26、 一 般 中 毒 事 故一 、 事 故 经 过 ：（ 一 ） 简 要 经 过2014年 1 月 13 日 19 时 25分 ， 阜 新 工 程 公 司 克 旗 项 目 部 净 化 分 厂 检 修 队 检 修 工 作 负 责 人 阿 永 嘎 在 低 温甲 醇 洗 系 列 A单 元 1#泵 房 P006R 泵 入 口 过 滤 器 导 淋 管 进 行 盲 板 抽 堵 作 业 （ 将 盲 板 由 通 位 倒 为 盲 位 ） ， 办 理了 设 备 检 修 工 作 票 ， 净 化 分 厂 工 艺 人 员 宫 慧 泽 进 行 现 场 监 护 ， 在 解 开 法 兰 口 准 备 倒 盲 板 时 ， 由 于 B
27、005污 甲 醇 地 下 储 槽 甲 醇 释 放 H2S 气 体 反 串 至 抽 开 盲 板 法 兰 阀 门 处 ， 致 使 阿 永 嘎 、 宫 慧 泽 中 毒 ， 宫 慧 泽 使 用 对讲 机 呼 救 。 工 艺 人 员 王 泽 珍 、 当 班 班 长 王 大 利 现 场 巡 查 时 听 见 有 人 中 毒 呼 救 ， 马 上 向 气 防 站 报 警 ， 并 对 现场 中 毒 人 员 进 行 施 救 ， 同 时 ， 听 到 呼 救 后 从 净 化 分 厂 中 控 室 赶 来 的 张 振 恒 、 安 雪 峰 、 邢 峰 等 人 将 晕 倒 在 51 P006R 泵 旁 的 宫 慧 泽 救 出
28、， 随 后 ， 张 振 恒 佩 戴 好 空 气 呼 吸 器 ， 再 次 进 入 泵 房 将 先 前 进 入 泵 房 救 人 中 毒 的 王大 利 救 出 。 19 时 50分 ， 气 防 站 到 达 现 场 ， 将 阿 永 嘎 、 王 泽 珍 救 出 ， 并 确 认 泵 房 内 再 无 中 毒 人 员 ， 并 陆 续 将中 毒 人 员 送 往 公 司 医 疗 中 心 急 救 。（ 二 ） 事 故 报 告 、 抢 救 和 搜 救 情 况19时 48分 ， 气 防 站 接 到 报 警 后 ， 立 即 紧 急 启 动 应 急 预 案 赶 往 出 事 现 场 ， 同 时 ， 联 动 公 司 医 疗 中
29、 心 出 警 ；19时 50分 ， 气 防 站 到 达 现 场 对 中 毒 人 员 进 行 施 救 ， 陆 续 将 中 毒 人 员 送 往 公 司 医 疗 中 心 ；20时 02分 ， 公 司 领 导 接 到 报 警 后 立 即 下 达 指 令 ， 要 求 现 场 立 即 采 取 安 全 措 施 ， 继 续 做 好 人 员 搜 救 工 作 ，防 止 事 故 进 一 步 扩 大 。 同 时 ， 公 司 有 关 领 导 立 即 赶 往 医 疗 中 心 ， 组 织 医 疗 中 心 全 力 抢 救 伤 员 ；20时 13分 ， 净 化 分 厂 工 艺 主 管 高 本 修 、 安 全 主 管 姜 振 雨
30、 安 排 专 人 对 泵 房 所 有 出 入 口 设 置 了 警 戒 线 ， 高级 主 管 许 德 友 佩 戴 空 气 呼 吸 器 在 气 防 人 员 的 监 护 下 将 盲 板 法 兰 螺 栓 紧 固 ， 防 止 二 次 伤 害 并 清 点 当 班 人 员 数量 ， 现 场 处 理 完 毕 ；20时 15分 ， 清 点 当 班 人 员 数 量 ， 除 伤 者 外 ， 全 部 在 岗 ；22时 10分 ， 经 过 公 司 医 疗 中 心 初 步 救 治 后 将 中 毒 人 员 陆 续 送 往 克 旗 医 院 。二 、 事 故 原 因 分 析 ：（ 一 ） 直 接 原 因经 分 析 由 于 B0
31、05污 甲 醇 地 下 储 槽 甲 醇 释 放 H2S， 气 体 通 过 过 滤 器 导 淋 管 反 串 至 抽 开 盲 板 法 兰 处 ， 致 使现 场 检 修 人 员 发 生 中 毒 晕 倒 。（ 二 ） 间 接 原 因1.相 关 作 业 人 员 安 全 意 识 和 防 护 意 识 淡 薄 ， 对 特 殊 危 险 作 业 中 存 在 的 风 险 没 有 足 够 的 认 识 。 检 修 人 员和 监 护 人 员 未 佩 戴 空 气 呼 吸 器 冒 险 进 行 导 盲 作 业 。2.设 计 上 存 在 缺 陷（ 1） P006 泵 入 口 过 滤 器 导 淋 在 更 换 滤 网 时 需 要 进
32、 行 盲 板 抽 堵 作 业 ， 而 现 场 设 计 的 导 淋 阀 为 单 阀 ， 这样 就 给 盲 板 抽 堵 带 来 了 较 大 的 安 全 风 险 ， 导 淋 管 线 上 应 该 设 计 为 双 阀 ， 盲 板 应 处 于 双 阀 之 间 ；（ 2） P006 泵 过 滤 器 由 于 需 要 定 期 清 洗 滤 网 ， 在 清 洗 滤 网 过 程 中 不 可 避 免 出 现 管 道 存 积 的 有 害 气 体 挥安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理9发 或 溢 出 ， 过 滤 器 安 装 在 室 内 不 便 于 气 体 的 有 效 扩 散 ， 从 安 全 的 角 度
33、上 考 虑 ， 过 滤 器 宜 安 装 于 室 外 ， 这 样可 以 有 效 防 止 富 甲 醇 H2S气 体 积 聚 ；（ 3） 从 现 场 设 备 及 管 道 布 置 来 看 ， 过 滤 器 周 围 设 备 之 间 空 间 狭 窄 、 布 置 紧 密 ， 不 利 于 检 修 人 员 作 业 与发 生 紧 急 情 况 的 救 护 ；（ 4） 低 温 甲 醇 洗 装 置 所 有 导 淋 都 汇 集 于 B005 污 甲 醇 地 下 储 槽 ， 导 淋 之 间 相 互 不 能 隔 离 ， 如 果 对 局 部导 淋 进 行 检 修 作 业 时 工 艺 处 理 无 法 满 足 安 全 要 求 ；3.
34、未 开 具 盲 板 抽 堵 安 全 作 业 许 可 证 ， 现 场 工 作 票 未 按 规 定 办 理 完 毕 ,进 行 违 章 作 业 。4.现 场 作 业 安 全 措 施 不 到 位 ， 确 认 人 把 关 不 严 ， 净 化 分 厂 监 护 人 员 没 有 对 检 修 人 员 的 无 票 作 业 进 行 制止 ； 工 艺 运 行 人 员 和 检 修 人 员 对 可 能 发 生 的 危 害 没 有 进 行 充 分 辨 识 。 检 修 人 员 和 监 护 人 员 在 进 行 危 险 作 业时 没 有 采 取 有 效 的 防 范 措 施 ， 盲 板 抽 堵 作 业 监 管 不 严 。5.应 急
35、 救 援 经 验 不 足 ， 现 场 出 现 中 毒 人 员 晕 倒 后 ， 对 可 能 造 成 伤 害 的 风 险 判 断 不 充 分 ， 分 厂 相 关 人 员在 没 有 采 取 自 我 保 护 措 施 情 况 下 盲 目 施 救 ， 造 成 施 救 人 员 中 毒 晕 倒 。三 、 事 故 防 范 措 施 ：（ 一 ） 下 发 关 于 印 发 公 司 领 导 包 管 各 生 产 分 厂 安 全 工 作 的 通 知 和 关 于 印 发 分 厂 领 导 包 管 点 检 及运 行 班 组 安 全 工 作 的 通 知 ， 明 确 领 导 职 责 ， 公 司 领 导 深 入 班 组 ， 深 入 一
36、 线 ， 确 保 公 司 安 全 生 产 有 序 开 展 。（ 二 ） 针 对 “ 1.13” 一 般 中 毒 事 故 ， 公 司 制 定 安 全 大 检 查 工 作 方 案 ， 下 发 通 知 全 面 启 动 并 开 展 安 全大 检 查 工 作 ， 结 合 地 方 政 府 、 上 级 公 司 检 查 ， 对 发 现 问 题 定 措 施 、 定 责 任 、 定 时 间 、 定 资 金 ， 全 力 整 改 、全 面 整 改 。（ 三 ） 对 公 司 安 全 生 产 管 理 制 度 进 行 全 面 修 订 与 完 善 ， 并 进 行 宣 贯（ 四 ） 加 强 票 证 检 查 指 导 力 度 ，
37、对 无 票 作 业 ， 措 施 不 完 善 、 不 落 实 作 业 ， 监 护 不 到 位 作 业 等 习 惯 性 违章 严 肃 处 罚 ， 在 明 显 位 置 进 行 张 贴 通 报 。（ 五 ） 编 印 下 发 员 工 应 知 应 会 安 全 知 识 手 册 、 事 故 案 例 汇 编 （ 中 毒 事 故 ） 发 到 每 位 员 工 手 中 ， 利用 安 全 学 习 日 常 组 织 学 习 、 讨 论 ； 公 司 组 织 开 展 “ 送 培 训 到 班 组 ” 培 训 教 育 ， 利 用 班 后 时 间 ， 对 岗 位 员 工进 行 面 对 面 ， 手 把 手 进 行 气 防 、 消 防
38、、 急 救 知 识 和 技 能 培 训 ； 同 时 每 个 班 组 均 进 行 中 毒 事 故 应 急 救 援 演 练 。（ 六 ） 在 所 有 可 能 存 在 有 毒 气 体 的 泵 房 、 厂 房 、 地 下 槽 、 池 入 口 处 均 设 置 危 害 告 知 牌 和 警 示 标 识 ； 要求 现 场 巡 查 和 作 业 必 须 2人 以 上 且 携 带 便 携 式 有 毒 和 可 燃 气 体 检 测 仪 。 补 充 四 合 一 便 携 气 体 报 警 仪 100台 、空 呼 60台 、 巡 检 包 200 个 、 滤 毒 罐 500个 、 应 急 柜 50 个 ， 按 要 求 配 备 到
39、 人 、 到 控 制 室 、 到 现 场 。（ 七 ） 组 织 每 位 员 工 结 合 自 身 岗 位 实 际 对 公 司 “ 1.13” 中 毒 伤 亡 事 故 进 行 剖 析 写 出 反 思 心 得 ， 对 自 身岗 位 进 行 了 风 险 分 析 ， 制 定 岗 位 防 事 故 措 施 。 为 使 全 体 员 工 接 受 事 故 教 训 ， 组 织 所 有 员 工 就 “ 1.13” 事 故答 题 培 训 。（ 八 ） 对 低 温 甲 醇 洗 A/B 单 元 泵 及 过 滤 器 导 淋 都 增 加 双 阀 ； 对 泵 出 口 排 气 管 、 取 样 管 引 致 室 外 加 装 双阀 ；
40、添 加 氮 气 置 换 管 线 ； 在 泵 房 加 装 低 位 通 风 风 机 ； 在 泵 房 墙 壁 增 加 检 修 门 ， 作 为 检 修 作 业 时 通 风 、 扩 展检 修 空 间 和 通 道 的 安 全 措 施 。 气 化 分 厂 “ 8 5” 煤 锁 气 压 缩 机 厂 房 中 毒 事 故一 、 事 故 经 过 ：（ 一 ） 简 要 经 过2014年 8 月 5 日 上 午 11时 ， 仪 控 分 厂 气 化 仪 表 班 成 员 姚 强 、 米 奇 （ 阜 新 工 程 公 司 ） 、 康 文 非 （ 阜 新 工程 公 司 ） 、 朱 丹 （ 阜 新 煤 制 气 公 司 ） 准 备
41、进 行 上 午 第 二 次 巡 检 工 作 ， 煤 锁 气 压 缩 机 工 艺 人 员 韩 闯 来 到 工 程 师站 反 映 说 DCS画 面 上 有 一 个 点 显 示 异 常 （ 白 色 坏 点 ） ， 此 故 障 点 系 31-V001C压 缩 机 二 级 缓 冲 器 进 气 温 度TI-31CT010C， 反 映 完 这 一 情 况 后 ， 就 自 行 离 开 了 。 该 界 区 仪 控 设 备 负 责 人 姚 强 当 即 协 同 上 述 其 他 三 名 同 志前 往 现 场 巡 检 ， 过 程 中 顺 带 查 看 工 艺 人 员 反 应 的 情 况 ， 为 下 一 步 检 修 工 作
42、 做 准 备 。 四 人 携 带 “ 四 合 一 ” 报警 仪 1台 ， 梯 子 一 架 及 常 用 工 具 赶 赴 现 场 。 到 达 现 场 后 对 “ 四 合 一 ” 报 警 仪 显 示 的 实 时 值 进 行 了 观 测 ， 发现 并 无 明 显 长 期 报 警 。 报 警 仪 显 示 数 值 有 部 分 波 动 ， CO 偶 尔 达 到 80ppm， 但 在 随 后 的 一 分 钟 内 自 动 降 至 0。安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ， 综 合 治 理1 0随 后 ， 四 人 对 周 围 环 境 进 行 评 估 ， 发 现 门 窗 均 已 打 开 并 无 密 闭 情 况 。
43、在 此 之 后 搭 梯 子 对 现 场 仪 表 进 行 观 察 ，姚 强 和 米 奇 在 梯 子 顶 部 对 设 备 进 行 详 细 观 察 ， 康 文 非 、 朱 丹 2人 在 梯 子 下 部 进 行 策 应 并 实 施 监 护 。 在 观 察设 备 时 姚 强 发 现 米 奇 精 神 状 态 不 佳 ， 有 昏 昏 欲 睡 的 迹 象 ， 随 即 对 其 进 行 大 声 呼 喊 ， 并 不 断 掐 其 左 腿 ， 使 其神 智 保 持 暂 时 清 醒 ， 但 已 无 法 动 弹 。 在 米 奇 保 持 清 醒 ， 确 保 身 体 固 定 住 前 提 下 ， 姚 强 扭 头 对 下 方 监
44、护 人 员呼 喊 并 挥 舞 手 势 。（ 二 ） 事 故 报 告 、 抢 救 和 搜 救 情 况 ：地 面 2名 人 员 听 到 呼 喊 后 及 时 进 行 了 求 援 ， 恰 巧 周 围 有 阜 新 机 务 人 员 在 进 行 检 修 工 作 ， 随 即 有 人 带 来绳 子 拴 住 米 奇 腿 部 防 止 不 慎 坠 落 ， 此 时 气 化 仪 表 班 孙 宏 宇 赶 来 接 应 ， 随 即 姚 强 从 梯 子 上 下 来 ， 孙 宏 宇 上 梯子 顶 部 接 应 ， 孙 宏 宇 在 阜 新 机 务 人 员 协 助 下 将 米 奇 抱 下 来 ， 迅 速 抬 到 压 缩 机 厂 房 外
45、部 空 旷 地 带 。 在 此 之 前已 经 有 人 拨 打 急 救 中 心 电 话 ， 11时 21分 急 救 车 到 达 现 场 将 米 奇 送 往 急 救 中 心 ， 姚 强 、 康 文 非 一 同 前 往 。 到达 医 院 后 ， 姚 强 也 发 生 头 晕 症 状 ， 与 米 奇 一 同 接 受 紧 急 医 疗 处 置 。二 、 原 因 分 析 ：（ 一 ） 仪 控 人 员 米 奇 、 姚 强 等 人 进 入 现 场 检 查 设 备 异 常 情 况 ， 危 险 分 析 不 全 面 ， 没 有 充 分 辨 别 出 煤 锁气 压 缩 机 C二 级 入 口 缓 冲 器 顶 部 远 传 温
46、度 表 异 常 可 能 有 煤 气 泄 漏 及 煤 气 泄 漏 的 危 害 性 ， 未 按 规 定 佩 戴 气 防器 材 进 行 有 效 的 安 全 防 护 ， 并 未 办 理 作 业 票 证 ， 违 反 安 全 纪 律 ， 是 导 致 此 次 事 故 发 生 的 直 接 原 因 ；（ 二 ） 作 业 人 员 安 全 意 识 不 高 ， 自 我 防 护 意 识 不 强 ， 仪 控 分 厂 安 全 生 产 管 理 不 到 位 ， 是 本 次 事 故 的 间接 原 因 ；（ 三 ） 气 化 分 厂 对 设 备 管 理 不 到 位 ， 点 检 巡 检 没 有 及 时 发 现 31-V001C 压 缩
47、 机 二 级 缓 冲 器 设 备 本 体 上 的裂 纹 ， 致 使 粗 煤 气 泄 露 ， 是 本 次 事 故 的 根 本 原 因 。三 、 事 故 防 范 措 施 ：（ 一 ） 仪 控 分 厂 继 续 加 强 从 业 人 员 安 全 教 育 和 培 训 ， 提 高 安 全 意 识 和 岗 位 安 全 技 能 ， 从 严 管 理 ， 落 实责 任 ， 建 立 安 全 生 产 长 效 机 制 ；（ 二 ） 加 强 设 备 可 靠 性 管 理 ， 严 格 执 行 点 检 制 度 ， 做 到 及 早 发 现 运 行 生 产 设 备 存 在 的 问 题 和 隐 患 ， 及时 停 机 修 复 ， 保 障
48、 生 产 安 全 ；（ 三 ） 通 报 全 厂 ， 吸 取 教 训 ；（ 四 ） 结 合 本 次 事 故 ， 全 厂 全 员 再 次 对 照 关 于 净 化 分 厂 低 温 甲 醇 洗 循 环 气 压 缩 机 厂 房 中 毒 事 故 的 通报 （ 唐 克 煤 天 然 气 安 环 【 2014】 2号 ） 和 “ 1.13” 人 身 中 毒 事 故 、 公 司 有 毒 有 害 气 体 中 毒 盲 目 施 救 事 故案 例 学 习 资 料 、 能 化 公 司 事 故 案 例 汇 编 （ 中 毒 事 故 ） 进 行 全 面 学 习 ， 吸 取 事 故 教 训 ， 本 人 签 字 ， 并 做好 记 录
49、 。2015年 事 故 输 煤 分 厂 “ 4 2” 2#翻 车 机 检 修 人 身 伤 害 未 遂 事 故一 、 事 故 经 过 ：2 0 1 5 年 4 月 2 日 ， 2 #翻 车 机 翻 卸 到 7 时 2 0 分 ， 1 3 #压 车 钩 开 始 出 现 双 信 号 故 障 ， 经 维 修 短 暂 恢 复 ， 1 2时 3 5 分 再 次 出 现 故 障 ， 湖 南 安 装 仪 控 检 修 班 李 晓 东 、 任 慧 武 、 周 雪 峰 、 于 智 慧 接 到 工 艺 通 知 后 到 现 场 维 修 ，1 4 时 2 0 分 ， 湖 南 安 装 检 修 专 工 邹 亚 宙 接 到 工 艺 专 工 吕 振 东 通 知 ， 要 求 加 派 检 修 量 。 1 4 时 2 5 分 ， 邹 亚 宙 、于 忠 义 、 李 杰 赶 到 翻 车 机 现 场 加 入 维 修 班 组 。 1 4 时 5 0 分 ， 任 慧 武 、 周 雪 峰 、 于 智 慧 在 #2 翻 车 机 本 体 上 继续 检 查 线 路 ， 邹 亚 宙 和 李 晓 东 在 翻
