1、冠状动脉痉挛临床进展,心血管病内科一病区 樊雪芳,临床资料,男性吸烟患者，54岁； 活动后背痛4年，加重9小时； 既往高血压病6年，血压最高180/110mmHg； 查体：P 68次/分 BP100/70mmHg 双肺无啰音，心界不大，心率68次/分，律齐，无杂音，双下肢无浮肿；,心心心电图心电图电图,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,化验：血常规、肝肾功及凝血系列正常， 血脂：T
2、G 2.61mmol/L , 心肌损伤标志物：CK-MB 69.4u/L CK 522u/L hsTnI 26.913ng/mL。,CAG,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip,CAG,硝酸甘油100ug冠脉内注射前后,硝
3、酸甘油100ug冠脉内注射前后,术后用药：,阿司匹林 100mg 1次/日硫酸氢氯吡格雷 75mg 1次/日阿托伐他汀钙 20mg 1次/日 咪达普利 10mg 1次/日单硝酸异山梨酯 40mg 1次/日地尔硫卓 30mg 3次/日低分子肝素 4000u 2次/日,1768年Heberden首次报告心绞痛 1845年Latham提出冠状动脉痉挛的概念 50年代末，Prinzmetal 报告了冠状动脉痉挛的典型表现形式- 变异型心绞痛 70年代初，Cheng 等人应用冠状动脉造影证明了冠状动脉痉挛的存在，Maseri 和Yasue 等陆续发表了一系列文章，并指出了冠脉痉挛还可以引起心肌梗塞和猝死
4、,冠状动脉痉挛的发展史,冠状动脉痉挛（CSA）定义,冠状动脉痉挛是指心外膜下传导动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征。 易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉。,冠状动脉痉挛的临床意义,变异型心绞痛 急性冠状动脉综合征 猝死 众多静息胸痛或胸闷患者的真正病因,冠状动脉痉挛的临床诊断困难,认识不足 传统的临床诊断方法困难有创有一定危险性技术要求高费用高 急切需要非创伤性诊断方法：包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等,冠状动脉痉挛的发生机制,血管内皮细胞结构和功能紊乱 ET1 & NO 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高炎症因子(IL-
5、6)介导的收缩高反应性 植物神经功能失衡交感神经兴奋性、迷走神经兴奋性 遗传易感性,冠状动脉张力的24小时昼夜变化,安静状态下、特别是从夜间至清晨这段时间内发生； 清晨轻微的劳力因素（如起床、穿衣、洗漱和如厕等）所诱发者也颇为常见； 下午即使较大劳力或运动却不能或较少能诱发； 在一天24小时内的发生时间是有一定规律。,冠状动脉痉挛的相关危险因素,吸烟 血脂代谢紊乱 肌桥 内在遗传因素,明 确 的,糖尿病 高血压 消化系统疾病 饮酒 缺镁？,可能的,冠状动脉痉挛的临床类型,典型冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）静息状态下发作的心绞痛伴短暂性ST段抬高 非典型冠状动脉痉挛（心绞痛、心肌梗死、心律失常、心
6、力衰竭、无症状性心肌缺血）静息状态下发作的胸痛或胸闷不伴ST段抬高,典型冠状动脉痉挛,静息性胸痛或胸闷，程度较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若痉挛不能及时解除可进展为急性心肌梗死 发作时ECG：ST段抬高 运动耐力良好，心电图运动试验阴性或恢复期阳性 ECT负荷试验：反向再分布 CAG多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑 IVUS：局限性、偏心性纤维斑块 乙酰胆碱或麦角碱激发试验：节段性冠状动脉痉挛,ECT反向再分布 乙酰胆碱激发试验诱发节段性 冠状动脉痉挛,非典型冠状动脉痉挛,常于后半夜或过劳之后发作胸痛或胸闷，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感，常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气
7、等可缓解，硝酸甘油有效 发作时ECG：T波改变、ST段压低或无缺血性改变 运动心电图：多为阴性 ECT负荷试验：反向再分布 CAG：多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢 IVUS：弥漫性、向心性纤维斑块 Ach或麦角碱激发试验：可诱发弥漫性或多支血管痉挛,冠状动脉痉挛的诊断,典型患者：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电图ST段抬高，胸痛缓解后ST段恢复 非典型患者或不能捕捉到发作时心电图者Ach或麦角碱激发试验非创伤性诊断标准,冠状动脉痉挛激发试验,乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的标准：符合静息性胸痛或胸闷的临床特点；冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动
8、脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。,非创伤性诊断冠状动脉痉挛的标准,符合静息性胸痛或胸闷的临床特点； 心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准（对于ACS患者禁用）； 核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。,冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识,典型和非典型冠状动脉痉挛的原因,冠状动脉痉挛的严重程度 完全闭塞：ST段抬高、疼痛剧烈非完全闭塞：ST段压低、T波改变或无变化 冠状动脉痉挛的持续时间 快
9、速缓解者：仅有超急性改变T波高尖 持续时间较长者：ST段抬高并典型胸痛 远段是否形成侧枝循环反复发作远段形成侧枝循环：不完全缺血表现不典型无侧枝循环：严重痉挛致血流完全终止典型表现。,冠状动脉痉挛的治疗,控制吸烟 他汀 抗血小板 钙拮抗剂 钾通道开放剂 ：尼可地尔 长效硝酸酯类药物,冠状动脉痉挛的治疗,绝大多数冠状动脉痉挛患者不需要介入治疗病变程度轻且弥漫，对药物治疗反应良好 极少数患者需要介入治疗正规药物治疗下仍反复发作严重心绞痛或心肌梗死冠状动脉造影及激发试验提示为左、右冠状动脉近段的节段 性痉挛,冠状动脉痉挛的治疗,建议部分患者合并胃、十二指肠疾病，并且常常成为冠状动脉痉挛的诱发因素，尤其是在饱餐后更易诱发，需要同时积极治疗。避免吸烟或被动吸烟环境、过度劳累、情绪波动、过度脂肪餐。,冠状动脉痉挛患者的预后,坚持治疗者长期预后良好症状不可能完全消失，生活质量改善；急性心脏事件率较低但可能很严重。,18082237595,感谢聆听 敬请指导,
