1、肛门瘘管,梁平中医院 邹国兴,肛瘘又称“肛门直肠瘘”，大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。中医称本病为“悬痈”、“坐马痈”、“脏毒”等，多由肛管直肠周围脓肿破裂，经久不愈而形成的肛门周围的肉芽肿性管道。多发于2040岁男性。肛瘘一般由原发性内口、瘘臂和继发性外口组成。内口大多位于齿线附近，多为一个，外口位于肛门周围皮肤上，可为一个或多个。,基本概述,肛瘘是常见的肛门疾病.肛管直肠瘘主要侵犯肛管很少涉及直肠，故常称为肛瘘，中医也称之为“肛漏”
2、。是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 有肛肠科专家认为，肛瘘是由于感染造成，在直肠与肛门之间就是肛窦，细菌最容易进入这个部位造成感染，形成脓肿，进而形成瘘管。 肛瘘的治疗方法有多种，传统的手术、激光、冷冻、挂线等。 很多肛瘘患者不愿手术治疗，一些自称轻松治疗肛瘘，价格便宜的祖传秘方，引起了部分肛瘘患者的关注。专家提醒患者不要上当受骗，肛瘘在医学分类中归属外科类疾病，唯有外科手术才能治愈。,肛瘘的分型按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。具体这四类是什么？ 1.括约肌间肛瘘： 多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛
3、管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约35cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 2.经括约肌肛瘘： 可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 3.括约肌上肛瘘： 为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 4.括约肌外肛瘘： 最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并
4、坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。,症状 一、肛瘘的临床症状1.流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。 肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。 2.疼痛 瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不
5、畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。 3.瘙痒由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮 脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。 4.排便不畅 复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。 5.全身症状 在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。 大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。,二、高位肛瘘的典型症状疼痛
6、：平时一般疼痛不明显。脓液积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。 流脓：脓液多少与瘘管大小、长短及数目有关。新形成或炎症急性发作期的瘘管脓多、味臭、色黄而浓厚，经久不愈的瘘管脓液较少或时有时无。脓液急剧增多，局部脓肿，体温增高。常因肛瘘炎症急性发作或有支管形成。结核性肛瘘，脓液多而清稀，呈米泔水样，可有干酪样坏死物。 瘙痒：因肛内黏液分泌物增多或外口周围脓液的刺激，常致肛门皮肤遭殃或湿疹。,三、肛瘘的病理症状表现外口：距肛门远近不定，数目不一，可凹陷，也可突起；可伴有肉芽组织，红紫色，潜行性边缘，形状整齐，且外口较大者多为结核性瘘管。 瘘管：连接内口与外口的管道，
7、形状各异，可有一个，也可有多个分支。 支管：主瘘管引流不畅，或反复感染，均可发生很多支管。探清支管对手术效果极为重要。 内口：是肛门感染形成肛门周围脓肿的入口，多数在肛窦附近，80%在肛管后正中线两侧的肛窦发,发展过程肛瘘的形成，跟肛周脓肿的发展密不可分。形成肛瘘大致要经过四个阶段： 第一个阶段：肛隐窝、肛门瓣感染发炎。开始仅限于局部的炎 症，这时若未能及时治疗，炎症即可以向肛门周围蔓延。 第二个阶段：炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始，逐渐蔓延扩散，形成肛门直肠周围炎。如果炎症不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中。 第三个阶段：由于肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降，便成为病菌入侵
8、、扩散、积聚繁殖的地方，致使这里的组织容易感染发炎，正不胜邪，而形成肛门直肠周围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当，往往可使脓肿消散治愈，不遗留后遗症；如延误早期的治疗时机或处理不当，组织坏死脓液可顺其局部间隙扩散，使病情加重复杂化。 第四个阶段：肛周脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后，脓腔虽逐渐缩小，但溃疮却久不收口，这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁，中间遗留之空隙，这就是瘘道，脓液经常顺从瘘道流出，反复感染，反复发作，经久不能自愈，而成为瘘管。,分类 1.按病源分：化脓性肛瘘和结核性肛瘘。 单纯性肛瘘：a.低位单纯性肛瘘：仅有一个瘘管，一个内口和一个外口之完全瘘。内口在齿线处，管
9、道通过外括约肌浅部或浅部以下。 b.高位单纯性肛瘘：仅有一个瘘管，内口在齿线或齿线以上，管道行径在外括约肌深层以上，或穿行于直肠粘膜下，而不穿过肌肉者(包括内盲瘘及全内瘘)。,复杂性肛瘘：a.低位复杂性肛瘘：内口在齿线处，管道在外括约肌深层以下，并有支管和空腔，外口和管道两个或两个以上(包括多发性瘘和无高位内口的高位空腔，根据病变范围占肛门周围面积大小又可分为三度，度1/4，度1/41/2，度1/2。 b.高位复杂性肛瘘：有两个以上管道或支管和空腔，其主管道通过外括约肌深层以上或穿过直肠环，有一个或两个以上内口，内口在直肠环以上者。根据病变侵犯肛门直肠范围大小，亦和低位复杂性肛瘘一样，可再分为
10、三度。,马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分。 a.前位马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门前方两侧扩散到会阴及阴道瘘，外口若在肛缘2.5cm以内，内口就在对侧。若在2.5cm以上者，内口可能在后侧。,b.后位马蹄形肛瘘：瘘管环行，管道向肛门后两侧扩散，距肛缘较远较深，有多数外口，多数瘘管管腔相互贯通，内口大多在肛门后侧。 c.前后位马蹄形肛瘘：瘘管环行围绕肛管，外口肛周一圈都有，少则几个，多则几十个，大面积被侵犯，管道行径复杂。,三、史兆歧教授分类法皮下或粘膜下肛瘘：a.皮下瘘，是指原发内口在肛窦，瘘管在肛门管皮肤下或肛门周围
11、皮肤下的浅在性肛瘘，外口距肛门很近。 b.粘膜下瘘，系指原发口在肛窦，瘘管在肛门管直肠粘膜下，皮肤外没有开口。,内外括约肌间肛瘘：a.低位肌间瘘管：指内口在肛窦，瘘管穿至内外肛门括约肌间隙，穿过外肛门括约肌皮下部的肛瘘。而瘘管走向直，只有一个外口的，称作单纯性低位肌间瘘。而走向弯曲，有支管的称为复杂性低位肌间瘘。 b.高位肌间瘘管：指内口在肛窦，瘘管至内外括约肌间向上发展的肛瘘。,肛提肌下肛瘘：a.低位肌外瘘管：指内口在肛窦，瘘管穿过肛门外括约肌浅部的肛瘘。向一侧坐骨间隙发展的称为单纯性低位肌外瘘。向两侧坐骨直肠间隙发展，形成像马蹄铁形状，肛门两侧都有外口的称为复杂性低位肌外瘘，又叫低位蹄铁形
12、肛瘘。,b.高位肌外瘘管：指内口在肛窦，瘘管穿过肛门外括约肌深部的肛瘘。向一侧坐骨直肠间隙发展的称为单纯性高位肌外瘘，向二侧坐骨直肠间隙发展的称为复杂性高位肌外瘘，又叫高位蹄铁形肛瘘。,肛提肌上肛瘘：指内口在肛窦或齿状线上方肛管直肠壁上，瘘管由肌间隙进入骨盆直肠间隙，穿过肛提肌的高位肛瘘。,检查诊断 一、肛瘘的诊断检查触诊：低位肛瘘之瘘管，在皮下可以摸到绳状硬条，由外口行向肛门，用指按压，有脓液由外口流出。 望诊：可见外口常在肛门周围皮肤上或臀部形成一突起或凹陷。周围皮肤因脓液刺激，常有脱皮发红，有时有肉芽组织由外口内突出。周围皮肤红紫色，多为结核性瘘管。,直肠指检：常在肛管后侧、齿线附近可摸
13、到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，即是原发内口。 确定内口位置：可以采用病理检查和细菌培养、从病史上判断内口的位置、碘油造影、肛门镜检查、根据外口与肛门的距离来判断内口的部位、染色检查、通过探针检查及通过触诊可以帮助了解内口的位置等方法。,二、肛瘘的鉴别诊断肛门周围及骶尾部也有许多瘘管，易被误诊为肛瘘，应加以鉴别。 会阴尿道瘘：多因尿道损伤或狭窄所致，尿道球部与皮肤相通，排尿时小便从瘘口流出，直肠内无瘘口。 骶骨前瘘：由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，无通向肛门的瘘管。 先天性瘘：由骶尾部囊肿化脓破裂形成，原发外口常在臀沟中点，尾骨尖附近。瘘内可见毛发，由胚胎发生。,骶尾部瘘：常由臀部损
14、伤，如打击、脚踢和擦伤引起，在骶尾部形成脓肿，从而形成瘘管。 化脓性汗腺炎：其病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓腔和瘘管。 结核性肛瘘：内外口较大，边缘不整齐，瘘管常无硬变。 慢性结肠炎并发肛瘘(略)。 先天性直肠瘘：常开口于会阴或阴道，内口在肛管壁上，不在肛窦附近。 其他：如直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等，较易与肛瘘鉴别,三、肛瘘的检查化验1.直肠指诊 在内口外有轻度压痛，少数可扪到硬结。 2.亚甲蓝染色法 将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝12ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚
15、甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。 3.探针检查 用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成。,4.瘘管造影 自外口注入30%40%碘油，X线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断。Yang(1993)检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例，6例临床上疑有脓肿，肛管超声AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS查出有瘘管，而临床常规检查未能发现。 5.肛管超声 对括约肌间瘘有时有确诊价值，但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。 6.MRI检查 Lunniss报道了35例此法检查结果，
16、与手术结果一致率分别为：原发性肛瘘(85.7%)，继发瘘和脓肿(91.4%)，蹄形瘘(64.3%)，瘘内口80%。从而认为MRI检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性。,治疗一瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下。切刀开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。 手术在骶管麻醉 或局麻下进行，患者侧卧位或截石位，首先由外口注入美蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入瘿管内了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。肛瘘切开术的手术步骤：,1、正确探查内口：寻找内口的操作与挂线疗法相同，探得内口后，将探针拉出肛门外，如瘘管弯曲或有
17、分支，探针不能探入内口，则由外口注入1%美蓝色素溶液少许，以确定内口部位，再由外口以有槽探针探查，将管道逐步切开，探查直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处理。,2、切开瘘管并充分切除边缘组织：瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净，一般不需要将整个瘘管切除，以免创面过大。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”字形，便于伤口深部先行愈合。,3、肛管括约肌切断：术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁，如探
18、针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘括约肌外肛瘘)，则不可做瘘管切开术，应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝浅，并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后，肛管直肠环已有粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。 瘘管切开后其后，壁肉芽组织可用刮匙刮去，一般不必切除，以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。,4、伤口处理：每日更换敷料一次，最好在排便后进行，伤口内填充敷料逐渐减少，直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连避免假愈合。,二挂线疗法：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛
19、瘘的方法。适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。被结扎肌肉组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连肌肉不会收缩过多且逐渐愈合、从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。手术在骶管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后。循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线引导穿过整个瘘管，将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线。,SFT技术,即全电脑肛肠病诊疗系统于检查、治疗与一体，该技术主要应用于肛瘘、肛周脓肿的微创治疗，病变部位由计算机屏幕显示，图像清晰，诊断准确，同时图像可冻结、储存、
20、回放、放大分析、测量计算等并能进行治疗前后对比。,二、肛瘘的治疗原则肛瘘的治疗原则是手术为主，因为只有进行手术，才能找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。 清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。 处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发。 保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。,三、肛瘘的保守治疗肛瘘的保守疗法，一般用于择期手术患者，目的是为了减轻症状和减少发作。 调理排便：保持大便通畅，防止腹泻或便秘，
21、以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 清洁肛门：每日用温盐水或高锰酸钾的溶液坐浴。且要勤换内裤。 适当用药：可适当使用抗生素口服，以控制炎症。也可适当使用药膏等局部涂抹或中药内服外用。,四、肛瘘切除一期缝合手术要点：术前肠道要准备，手术前后应用抗生素，手术后大便要控制56d。 瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留。 皮肤及皮下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合。因此，高位弯型肛瘘不宜缝合，因其分支较多，常需切除过多的组织才能切净其分支。 各层伤口要完全缝合对齐，不留死腔。 术中严格无菌操作，防止污染，如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例，一期愈合率为73.4%
22、97.6%，伤口愈合时间为2022d，一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。,五、非手术疗法(一)内治法 (二)外治法 1外洗法：局部红肿疼痛时，可用苦参汤加减，煎水趁热熏洗， 2外敷法：肛瘘急性期可用土医之家痔疮膏等外敷。 六、冷冻、电疗治肛瘘法1、冷冻治疗：麻醉下先用刮匙从外口适当搔刮瘘管，再用探针探入，确定瘘管的方向和走行，拔出探头，选择相似形状的冷冻探头(弯曲程度不同的紫铜管，直径2毫米左右)作接触法冷冻，持续冷冻3分钟，使整个管道成白色冰棒，待自然复温后拔出探头，外涂消炎止痛软膏，术后坐浴、换药。,2、电疗仪治疗：运用现代肛瘘电疗仪的高温物理技术治疗，利用电弧放电产生高温，对局部组织进行
23、烧灼，以切开肛瘘达到治疗目的。适用于低位肛瘘的治疗。麻醉下用探针搞清瘘管内外口及走行，用电疗仪沿探针依次切开肛瘘管壁，暴露创面，外敷烫伤膏。 七、改良式瘘管切除术改良式瘘管切除术：利用直肠纤维镜进入到肛门里面,通过监视器,直接对内口进行微创电凝,使肛瘘的内口干结闭合,然后洗干净瘘管里面的脓液,这样大便后,粪便里面的细菌和粪水无法进入周围的组织,由此阻断感染源头及痛感,使之痊愈。,八、HCPT手术利用直肠纤维镜进入到肛门里面，通过监视器，直接对内口进行微创电凝，使肛瘘的内口干结闭合，然后洗干净瘘管里面的脓液。 HCPT微创术具有以下特点： 精确度高：采用数字化视觉精确定位肛瘘病灶，辅助手术顺利进
24、行； 恢复更快：住院时间短，术后伤口恢复快、不影响肛门正常功能； 痛苦更小：手术过程中对病灶局部或完全麻醉，患者痛苦小； 并发症低：已使千例患者成功恢复健康，通过观察及随访过程中发现病灶并发症的概率极低； 微创安全：手术整个过程在电脑精密控制，术中、术后微创、安全、可靠；,九、肛瘘的食疗法(1)黄鳝1条、瘦猪肉100克、黄芪25克炒熟，加盐、糖、黄酒适量，去黄芪后食用。适用于虚型肛瘘病人。 (2)大米、小米各100克，洗净，放入锅内添入适量水煮开，待粥煮至半熟，加入豆浆500克搅匀煮熟，便可食用。适用于虚损患者，老幼皆宜。 (3)菊花6克、白糖6克、绿茶叶3克，放入茶杯开水冲沏，略闷片刻，淡香清雅，可清热解毒，利血脉，除湿痹，减轻肛瘘肿痛。,十、复杂性肛瘘的两大治疗原则1、独特的内口定位法：“复发”，对许多患者是一个恐惧的词，但许多患者又不得不面对这样的现实。其中最主要一条就是术中没找到内口，疾病的源头没被堵住。复杂性肛瘘瘘管弯曲、分支多，且大部分时候瘘管闭塞不通，所以就不能像单纯肛瘘那样来找内口。 2、新的手术原则：古往今来，“从内口至外口全部切开瘘管”是肛瘘手术所遵循的不变原则。,
