1、通信作者:王文, E m a i l : w a n g w e n 5 5 8 8 1 2 6 . c o m指南与共识中国高血压基层管理指南 ( 2 0 1 4年修订版)中国高血压基层管理指南修订委员会摘 要:定期测量血压,将人群中未知的高血压检测出来,提高人群高血压知晓率。规范测量血压,推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动(电子)血压计。因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险,根据总危险决定治疗时机和措施。中国是脑卒中高发区,明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石,限盐、限酒、减轻体质量有利于高血压
2、的控制。五大类降压药钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)、血管紧张素受体拮抗剂(A R B)、利尿剂、受体阻滞剂及复方制剂均可作为高血压治疗的选择,根据药物的强适应证选择使用。对2级或2级以上高血压或高于目标血压2 0/1 0 m m H g的高危患者,可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。一般高血压治疗的血压目标是小于1 4 0/9 0 m m H g。血压达标的主要措施:尽量使用长效药;尽量使用联合治疗或复方制剂;加强患者教育和随访管理;及时调整治疗措施(加量或加另一种药)。随访中根据血压是否达标决定随访频率:血压达标者3个月随访1次,未达标者2 4周随访1次。强调患者自我管理,
3、积极推荐患者进行家庭血压测量。对公众、高血压易患人群进行健康教育,预防高血压的发生;对高血压患者进行防治教育,改善降压治疗依从性。关键词:高血压;指南中图分类号:R 5 4 4 . 1 文献标识码:A 文章编号:1 0 0 4 - 5 8 3 X(2 0 1 5)0 7 - 0 7 2 5 - 2 0d o i:1 0 . 3 9 6 9/j .i s s n . 1 0 0 4 - 5 8 3 X . 2 0 1 5 . 0 7 . 0 0 2高血压是常见的慢性病,是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征” ,是我国心脑血管病最主要的危险因素,也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是
4、心脑血管病预防的切入点和关键措施。为适应新医改的需求,为高血压基层管理提供技术支持,在国家原卫生部疾病预防控制局的主导下, 2 0 0 9年国家心血管病中心和中国高血压联盟组织有关临床、预防、社区防治专家编制了2 0 0 9年基层版中国高血压防治指南 (简称指南) 。随后开展“燎原计划” ,积极宣传推广指南,免费发放指南十余万本,举办了各种类型的培训班和研讨会,受到基层欢迎,对基层高血压防治起到指导作用。为进一步总结经验,适应高血压基层管理的新需求,在国家卫生计生委疾病预防控制局和基层卫生司支持下,国家心血管病中心和中国高血压联盟于2 0 1 3年1 0月启动了指南的修订,更名为中国高血压基层
5、管理指南 。经专家讨论,更新或强调的主要内容如下: 加强血压测量,把高血压患者从人群中检测出来,提高高血压知晓率; 鼓励开展家庭自测血压,稳步推广使用经国际标准认证的合格的上臂式自动(电子)血压计,逐步代替水银血压计; 对高血压患者进行综合评估,根据心血管危险度(低、中、高危)来决定治疗措施,强调降压的同时,要干预其他危险因素; 长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石,合理使用降压药是血压达标的关键; 根据当地实际情况,选用合适的降压药; 推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂,有利于血压达标; 随访中根据血压是否达标决定随访频率:血压达标者每3个月随访1次,未达标者每2 4周随访1次; 对公
6、众、高血压易患人群进行健康教育,预防高血压的发生;对高血压患者进行教育,提高治疗的依从性。 强调高血压患者的自我管理;推进社区规范化管理。指南修订根据我国国情和高血压的特点,坚持预防为主、防治结合的方针,遵循证据与实践相结合的原则,经临床、管理、社区防治、公共卫生专家及部分社区医生多次讨论,力求简明扼要、便于基层操作。 中国高血压基层管理指南是集体智慧的结晶。建议各级政府主管部门、学会协会、医疗机构、公共卫生单位积极宣传推广指结南;媒体、企业和社会予以积极的支持。希望基层卫生服务机构认真学习和掌握指南,以应用于高血压防治的实际工作中,指导和促进高血压防治工作。由于时间仓促和水平有限,难免存在缺
7、点,欢迎批评指正。1 高血压的检出高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率( “三率” )的第一步;高血压通常无自觉症状,但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害,导致527临床荟萃 2 0 1 5年7月5日第3 0卷第7期 C l i n i c a l F o c u s , J u l y 5 , 2 0 1 5 , V o l 3 0 , N o . 7万方数据脑卒中或心肌梗死事件,甚至死亡,故俗称“无声杀手” ;只有检出高血压,早期预防与治疗,才能保护心脑肾靶器官,降低心血管事件的发生 1 。因此,高血压的检出非常重要。1.1 血压的测量 2 1.1.1 血压测量的重要性 血压
8、测量是高血压诊断的基本手段,血压值是诊断与治疗的主要依据,亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此,推广规范化的血压测量尤为重要。1.1.2 血压测量的规范 血压计的选择:因汞可对环境造成污染,故应积极推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动(电子)血压计,但近期仍可使用台式汞(水银)柱血压计。 血压测量方法:按照2 0 1 1年中国血压测量指南要求,规范地测量血压(附件1 ) 。1.2 高血压的检出1.2.1 普通人群的高血压筛查 ( 1 )健康成年人每2年至少测量1次血压,最好每年测量1次。 ( 2 )充分利用各种机会性筛查。 单位组织的健康体检或各类从业人员体检; 计划性的辖区内成人
9、高血压普查或建立健康档案; 利用特定场所,如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压;亦可利用公共场所放置的公益性血压计测量血压; 医疗机构对3 5岁以上患者实行首诊血压测量制度。1.2.2 易患人群的高血压筛查 ( 1 )易患人群包括: 血压高值收缩压1 3 0 1 3 9 m m H g和(或)舒张压8 5 8 9 m m H g ; 超重体质量指数( B M I )2 4 2 7 . 9 k g / m 2 )或肥胖( B M I 2 8 k g / m 2 ) ;或腹型肥胖:腰围男 9 0 c m ( 2 . 7尺) ,女 8 5 c m ( 2 . 5尺) ; 高血压家族
10、史(一、二级亲属) ; 长期膳食高盐; 长期过量饮酒每日饮白酒 1 0 0 m l ( 2两) ;年龄 5 5岁。 ( 2 )易患人群一般要求每半年测量血压1次。 ( 3 )提倡家庭自测血压。 ( 4 )利用各种机会性筛查测量血压。1.2.3 初次血压升高者的处理 3 初次血压升高指第1次发现血压达到高血压诊断标准即收缩压 1 4 0m m H g和(或)舒张压 9 0 m m H g 。如重度升高即收缩压 1 8 0 m m H g和(或)舒张压 1 1 0m m H g ,排除其他干扰因素,并安静休息后,复测仍重度升高,可诊断为高血压。如轻、中度升高即收缩压 1 4 0 m m H g而
11、5 5岁,女性 6 5岁正在吸烟已知血脂异常早发心血管病家族史(一级亲属,男5 5岁、女6 5岁以前发病)脑血管病(脑卒中、短暂性脑缺血发作)病史心脏病(冠心病:心绞痛、心肌梗死、冠状动脉重建,心力衰竭)病史周围血管病病史肾脏病病史糖尿病实验室检查(尽可能检查的常规项目及异常标准)空腹血糖 7 . 0 m m o l / L空腹血脂:总胆固醇( T C ) 5 . 7 m m o l / L ,低密度脂蛋白胆固醇( L D L - C ) 3 . 3 m m o l / L ;高密度脂蛋白胆固醇( H D L - C ) 90 mmHg 且舒张压 1 0 % ( 5 0岁以上高血压患者,伴吸烟
12、、肥胖、血脂异常等其他心血管病危险因素之一) 、伴靶器官损害、慢性肾脏病及糖尿病患者,可用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。活动性消化性溃疡者不用阿司匹林,对于出血高风险患者,慎用阿司匹林。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压 5 5岁吸烟血脂异常T C 5 . 7 m m o l / L ( 2 2 0 m g / d l )或L D L - C 3 . 3 m m o l / L ( 1 3 0 m g / d l )或H D L - C 1 3 3 m o l / L ( 1 . 5 m g / d l ) ;女性 1 2 4 m o l / L ( 1 . 4 m g / d l
13、)蛋白尿( 3 0 0 m g / 2 4 h )周围血管疾病:足背动脉搏动减弱视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿糖尿病:空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ( 1 2 6 m g / d l )餐后血糖 1 1 . 1 m m o l / L ( 2 0 0 m g / d l )注:左心室质量指数( L V M I ) ;颈动脉内膜中层厚度( I M T ) ;腰围( W C )附件3 健康教育处方1 低盐膳食处方膳食营养因素在高血压的发病中有重要的作用,如饮食偏咸。轻度高血压患者通过合理饮食,就有可能使血压下降;即使较严重的,已经在服药的高血压患者,也可通过饮食疗法降低血压,减
14、少用药剂量和预防并发症。高血压患者膳食盐的摄入量应该控制在6 g / d之内。具体措施包括: 改变烹饪方法,减少用盐量。利用酸、甜、辣、麻等其他佐料来调味。烹饪时后放食盐,增加咸味感但不增加盐用量。 少用含盐高的佐料。膳食结构中除了烹调中的食盐以外,更多地来自含盐高的添加佐料,如酱油、黄酱、辣酱、豆瓣酱、咸菜等,这些佐料中的含盐量比较高。 尽量少吃或不吃含盐多的食品,如咸肉、腊肉、咸鱼、咸菜和837 临床荟萃 2 0 1 5年7月5日第3 0卷第7期 C l i n i c a l F o c u s , J u l y 5 , 2 0 1 5 , V o l 3 0 , N o . 7万方数
15、据罐头等传统腌制品。 在加用食盐时,最好使用有计量单位的容器,如盐勺,做到心中有数。 食用包装食品时,要注意食物标签,了解含盐量。 在外就餐时,要告知服务人员,制作食品时,尽量少加盐,不要口味太重。 多食用新鲜蔬菜。目前市场的新鲜蔬菜四季均有,不受时令限制,应尽可能多食用。2 限酒处方中度以上饮酒量与血压水平呈显著正相关,饮酒可抵抗药物的降压作用。目前认为喝酒所致的高血压是可逆的,只需戒酒或减饮酒量就可使血压降低或恢复正常。目标是戒酒。具体措施包括: 认识饮酒的危害。 树立一定要戒酒的观念。 如饮酒,建议少量,男性饮酒者,葡萄酒小于1 0 0 m l (相当于2两) ,或啤酒小于2 5 0 m
16、 l (半斤) ,或白酒小于5 0 m l ( 1两) ;女性减半,孕妇不饮酒。 不饮高度烈性酒。 酒瘾严重者,可借助药物戒酒。3 运动处方运动是预防心血管病的重要手段,包括高血压在内,因而高血压患者不仅可以运动,而且要坚持运动。高血压患者适宜进行有氧运动。有氧运动是指中低强度、有节奏、可持续时间较长的运动形式,比高强度运动在降血压方面更有效、更安全。常见的有氧运动形式有:快走、慢跑、骑自行车、秧歌舞、广播体操、有氧健身操、登山、登楼梯等。运动的目标要从运动的时间、运动的频度和运动的强度来考量。 ( 1 )运动的强度为中等,以下表现为运动强度中等: 主观感觉,运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉
17、有点累; 客观表现,运动中呼吸频率加快、微喘,可以与人交谈,但是不能唱歌; 步行速度,每分钟1 2 0步左右; 运动中的心率(次/m i n ) = 1 7 0 -年龄; 休息后约1 0分钟内,锻炼所引起的呼吸频率增加明显缓解,心率也恢复到正常或接近正常。 ( 2 )运动持续时间:高血压患者每周至少进行5 7次运动,最好坚持每天运动。高血压患者的1次运动应在3 0分钟左右,或每日累计3 0分钟。具体措施: 运动的形式需要个体化。这一方面需要根据血压水平的高低进行选择,以利于安全;另一方面,也要考虑到个人的喜好、体质,以利于维持。 运动项目以节律缓慢而动作松弛的项目为最适宜,有氧、阻力、伸展及增
18、强肌力等形式的锻炼是可以采取的手段。这种运动是指大肌群运动,如快走( 4 0 0 0步/ h ) 、游泳、骑自行车等。步行、快走、慢跑,既不需要任何体育设施,又不需要指导老师,故是应用最广的锻炼项目。 对于个体而言,运动量以运动后第2天感觉精力充沛、无不适感为宜。具体形式和消耗的能量可参照附表2 。 要循序渐进,贵在坚持。 在运动中注意防止发生运动外伤。 留意有任何不适要停止活动并及时就医。 生活中的体力活动:适当增加生活中的体力活动有助于血压控制。高血压患者可以适当做些家务、步行购物等活动,使每天的步行总数达到或接近1万步。注意事项: 运动的适宜时间,高血压患者清晨6 1 0点血压常处于比较
19、高的水平,是心血管事件的高发时段,最好选择下午或傍晚进行锻炼。 高血压患者应避免的活动如短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的无氧运动,会使血压瞬间剧烈上升,引发危险,应尽量避免。 安静时血压未能很好控制或超过1 8 0 / 1 1 0 m m H g的患者暂时禁止中度及以上的运动。表2 不同体力活动形式消耗热量参考值运动项目3 0分钟的能量消耗( k c a l )静坐、看电视、看书、聊天、写字、玩牌3 0 4 0轻家务活动:编织、缝纫、清洗餐桌、打扫房间、跟孩子玩(坐位) 4 0 7 0散步( 1 6 0 0 m / h ) 、跳舞(慢速) 、体操、骑车( 8 . 5 k m
20、/ h ) 、跟孩子玩(站立位)1 0 0步行上学或上班、乒乓球、游泳( 2 0 m / m i n ) 、骑车( 1 0 k m / h ) 1 2 0快步走1 0 0 0 2 0 0 0 m / 1 0 m i n 1 7 5羽毛球、排球(中等) 、太极拳、跟孩子玩(走、跑) 1 5 0擦地板、快速跳舞、网球(中等强度) 、骑车( 1 5 k m / h ) 1 8 0网球、爬山( 5 %坡度) 、一般慢跑、羽毛球比赛、滑冰(中等) 2 0 0一般跑步、跳绳(中速) 、仰卧起坐、游泳、骑车( 1 9 2 2 k m / h ) 、山地骑车2 0 0 2 5 0上楼、游泳( 5 0 m /
21、m i n ) 、骑车( 2 2 2 6 k m / h ) 、跑步( 1 6 0 m / m i n ) 3 0 04 戒烟处方高血压患者吸烟会大幅增加心血管病风险,对每个吸烟的高血压患者都应指导戒烟。戒烟的益处大,降低心血管病风险的效果明显,且任何年龄戒烟均能获益。成功戒烟的窍门: 丢弃所有的烟草、烟灰缸、火柴、打火机,避免一见到这些就“条件反射”地想要吸烟。 避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。 烟瘾来时,坚决拒绝烟草诱惑,提醒自己:只要再吸一支就足以令之前所有努力前功尽弃。做深呼吸活动或咀嚼无糖口香糖。尽量不用零食代替烟草以免引起血糖升高,身体过胖。 用餐后喝水、吃水果或散步来代替饭后一
22、支烟的习惯。 安排一些体育活动,如游泳、跑步、钓鱼、打球等,一方面可以缓解压力和精神紧张,一方面还有助于把注意力从吸烟上引开。 请家人监督,并对戒烟的成就给予鼓励或奖励。 必要时在医生指导下可以选用有助于戒烟的药物,如尼古丁贴片或安非他酮。937临床荟萃 2 0 1 5年7月5日第3 0卷第7期 C l i n i c a l F o c u s , J u l y 5 , 2 0 1 5 , V o l 3 0 , N o . 7万方数据5 心理平衡处方精神心理与睡眠状态显著影响血压,缓解心理压力和调整睡眠是高血压和心血管病防治的重要方面。心理平衡处方: 正视现实生活,正确对待自己和别人,大
23、度为怀;处理好家庭和同事间的关系。 避免负性情绪,保持乐观和积极向上的态度。 寻找适合自己的心理调适方法,旅行、运动、找朋友倾诉、养宠物等都是排遣压力的方法。 增强承受心理压力的抵抗力,培养应对心理压力的能力。 心理咨询是减轻精神压力的科学方法,必要时进行心理咨询。 避免和干预心理危机(一种严重的病态心理,一旦发生必须及时求医) 。附件4 我国常用口服抗高血压药物表3 我国常用口服抗高血压药物分类名称参考剂量范围( m g / d )分服次数(次/ d )主要不良反应钙拮抗剂水肿、头痛、潮红二氢吡啶尼群地平1 0 4 0 2非洛地平缓释片2 . 5 1 0 1硝苯地平2 0 6 0 2 3硝苯
24、地平控释片3 0 6 0 1硝苯地平缓释片( ) 3 0 6 0 1硝苯地平缓释片( , ) 1 0 4 0 2拉西地平4 8 1氨氯地平2 . 5 1 0 1左旋氨氯地平2 . 5 5 1非二氢吡啶地尔硫卓9 0 3 6 0 1 2抑制心脏传导及心功能维拉帕米8 0 2 4 0 2 3A C E I卡托普利2 5 1 5 0 2 3血钾高、血管神经性水肿依那普利5 4 0 1 2贝那普利5 8 0 1 2雷米普利1 . 2 5 1 0 1培哚普利4 8 1福辛普利1 0 4 0 1赖诺普利5 4 0 1A R B氯沙坦2 5 1 0 0 1血钾高、血管神经性水肿缬沙坦8 0 1 6 0 1替
25、米沙坦2 0 8 0 1厄贝沙坦1 5 0 3 0 0 1坎地沙坦8 3 2 1利尿剂噻嗪类氢氯噻嗪6 . 2 5 2 5 1低血钾、尿酸升高吲哒帕胺1 . 2 5 2 . 5 1低血钾袢利尿剂呋塞米2 0 8 0 1 2低血钾保钾利尿剂氨苯蝶啶5 0 1 0 0 1 2高血钾盐酸阿米洛利5 1 0 1 2高血钾醛固酮拮抗剂螺内酯2 0 4 0 1 2高血钾、男性乳房发育受体阻滞剂阿替洛尔1 2 . 5 5 0 1 2支气管痉挛、心功能抑制美托洛尔2 5 1 0 0 1 2比索洛尔2 . 5 1 0 1倍他洛尔5 2 0 2普萘洛尔3 0 9 0 2 1受体阻滞剂哌唑嗪2 2 0 2 3体位性
26、低血压多沙唑嗪2 4 1 2特拉唑嗪1 2 0 1 2受体+ 1受体阻滞剂卡维地洛1 2 . 5 5 0 2支气管痉挛拉贝洛尔2 0 0 4 0 0 2支气管痉挛、体位性低血压中枢 2受体激动剂可乐定0 . 1 0 . 8 2口干、嗜睡、水钠潴留可乐定贴剂(外用) 0 . 2 5 1 /周口干、皮肤过敏血管扩张剂肼屈嗪2 5 1 0 0 2狼疮综合征药物使用说明:如卡托普利每日2 5 1 0 0 m g ,分2 3次口服(而不是每次2 5 1 0 0 m g ,每日口服2 3次)047 临床荟萃 2 0 1 5年7月5日第3 0卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,
27、J u l y 5 , 2 0 1 5 , V o l 3 0 , N o . 7万方数据附件5 基层常用降压药的名称、使用方法、适应证、禁忌证及不良反应表4 基层常用口服降压药的名称、使用方法、适应证、禁忌证及不良反应分类名称每次剂量服用方式(次/ d )适应证禁忌证主要不良反应钙拮抗剂(二氢吡啶)硝苯地平控释片尼群地平氨氯地平拉西地平非洛地平缓释片硝苯地平片硝苯地平缓释片左旋氨氯地平3 0 6 0 m g1 0 2 0 m g2 . 5 1 0 m g4 8 m g2 . 5 1 0 m g1 0 2 0 m g1 0 2 0 m g2 . 5 5 m g121112 31 21老年高血压
28、;周围血管病;收缩期高血压;心绞痛;颈动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化相对禁忌证:快速心律失常充血性心衰头痛,水肿A C E I依那普利卡托普利贝那普利福辛普利赖诺普利1 0 2 0 m g1 2 . 5 5 0 m g1 0 4 0 m g1 0 4 0 m g5 4 0 m g1 22 31 211心力衰竭;心肌梗死后;左心室功能不全;颈动脉粥样硬化;糖尿病肾病;蛋白尿;微蛋白尿;非糖尿病肾病;代谢综合征绝对禁忌证:妊娠;高血钾;双侧肾动脉狭窄咳嗽,血管神经性水肿A R B氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦2 5 1 0 0 m g8 0 1 6 0 m g1 5 0 3 0 0 m g2 0 8
29、 0 m g1111糖尿病肾病;蛋白尿;微蛋白尿;心力衰竭;左心室肥厚;冠心病心房颤动预防;A C E I引起咳嗽者同A C E I血管神经性水肿利尿剂(噻嗪类)氢氯噻嗪吲哒帕胺6 . 2 5 2 5 m g1 . 2 5 2 . 5 m g11老年高血压;高龄老年高血压;收缩期高血压;心力衰竭绝对禁忌证:痛风相对禁忌证:妊娠血钾低受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔1 2 . 5 2 5 m g2 5 5 0 m g2 . 5 1 0 m g1 221 2心绞痛;心肌梗死后;快速性心律失常;心力衰竭绝对禁忌证: 度房室传导阻滞、哮喘相对禁忌证:慢性阻塞性肺病心动过缓;支气管痉挛复方制剂复方利血
30、平片复方利血平氨苯蝶啶片尼群地平/阿替洛尔缬沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦/氢氯噻嗪卡托普利/氢氯噻嗪氨氯地平/贝那普利片缬沙坦/氨氯地平阿米洛利/氢氯噻嗪珍菊降压片依那普利/叶酸片1 3片1 2片1 2片1 2片1片1 2片1片1片1片1 2片1 2片2 311 2111 21112 31 21 2级高血压;单药控制不佳的高血压相应成分的禁忌证;活动性溃疡 度房室传导阻滞肾功能衰竭同A C E I相应成分的不良反应附件6 特殊人群高血压处理(建议在上级医院取得治疗方案或在上级医生指导下治疗)1 老年人老年( 6 5岁)降压药务必从小剂量开始,根据耐受性逐步降压,应测量用药前后坐、立位血压;尤其对体质较
31、弱者更应谨慎。注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有较多危险因素、靶器官损害,合并心血管病、糖尿病等情况也较多,常需多药合用。各年龄段高血压患者应用利尿剂、钙拮抗剂、 A C E I或A R B等抗高血压治疗均有益。8 0岁以上的一般体质尚好的高龄高血压患者进行适度降压治疗也有好处,收缩压 1 6 0 m m H g者,可用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂,必要时加小剂量A C E I或A R B 。目标收缩压 1 3 2 m o l / L须选择袢利尿剂。用A C E I / A R B后血肌酐较基础升高 3 0 % ,可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂、利尿剂;若血肌酐
32、1 3 2 . 6 m o l / L ( 1 . 5 m g / d l )须选择袢利尿剂。若肾功能显著受损(例如血肌酐水平 3 m g / d l )此时应首选二氢吡啶类钙拮抗剂。因可增加高钾血症、肾功能恶化的风险,避免A C E I与A R B的联合。6 脑血管病后急性脑卒中降压治疗有争议。如血压 2 2 0 / 1 2 0m m H g的,可考虑适度降压治疗,但应缓慢降压和密切观察患者反应。有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者,进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、 A C E I与利尿剂合用、钙拮抗剂及A R B等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕加重者,应注意
33、有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄,则谨慎或缓慢降压。7 妊娠高血压( 1 )诊断依据:妊娠高血压是指妊娠后2 0周,孕妇发生高血压( 1 4 0 / 9 0 m m H g ) ;或血压较孕前或孕早期升高 3 0 / 1 5 m m H g ;至少测量两次血压,应间隔6小时。妊娠高血压综合征:妊娠高血压同时伴蛋白尿和(或)水肿;子痫:妊娠高血压综合征的患者发生抽搐。( 2 )处理原则:及时转上级医院治疗;必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等;分娩后继续监测血压。8 难治性高血压( 1 )定义:应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物足量治疗数周仍不能将血压控制在目标水平
34、称为难治性高血压。( 2 )难治性高血压原因的筛查: 判断是否为假性难治性高血压:常见有测血压方法不当(如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带)或白大衣性高血压。 寻找影响血压的相关因素:患者的依从性差(漏服或自行减量) ,降压药物选择不当(剂量偏低、联合用药不合理) ;服用有升压作用的药物(如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等) ;未改变不良生活方式或未控制其他危险因素(肥胖、吸烟、重度饮酒、高脂血症、长期失眠等) ;容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、肾功能不全进展) ;伴慢性疼痛和长期焦虑等。 排除上述因素后,应启动继发性高血压的筛查。( 3 )真性难治性高血
35、压转上级医院诊治。9 高血压急症( 1 )高血压急症的诊断:原发性和继发性高血压在疾病发展过程中,在某些诱因作用下,血压急剧升高(一般高于1 8 0 / 1 2 0 m m H g ) ,病情急剧恶化,称为高血压急症。收缩压 2 2 0 m m H g和(或)舒张压1 3 0 m m H g无论有无临床症状都应视为高血压急症。常见高血压急症包括以下情况:高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左心室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。( 2 )高血压急症的处理原则:不论是何种类型的高血压急症均应立即处理,在紧急处理的同时立即呼叫“ 1 2 0 ” ,联系尽快转诊。对于
36、急性脑卒中、高血压脑病,应慎重降压,注意降压的速度和幅度;对于急性心肌梗死、急性左心室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等,应立即降压至安全范围。视病情考虑口服短效降压药,如卡托普利、拉贝洛尔、乌拉地尔、可乐定、硝苯地平等。在密切监测血压的情况下,有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔;或静脉注射尼卡地平、乌拉地尔。应注意降压的速度和程度,最初可使血压在原血压水平的基础上下降2 0 % 2 5 %或降至1 6 0 / 1 0 0 m m H g 。慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。不推荐短效二氢吡啶类钙拮抗剂用于急性冠状动脉综合征或心力衰竭。特殊人群高血压的诊治的详细内容
37、详见相关指南或共识。247 临床荟萃 2 0 1 5年7月5日第3 0卷第7期 C l i n i c a l F o c u s , J u l y 5 , 2 0 1 5 , V o l 3 0 , N o . 7万方数据附件7 不同人群健康教育内容表5 不同人群健康教育内容参考正常人群高血压易患人群已确诊的高血压患者什么是高血压;高血压的危害;高血压是不良生活方式疾病;高血压是可以预防的;那些人容易得高血压;什么是健康生活方式;定期检测血压的意义;要注意监测自己的血压,成人每年测1次血压。什么是高血压;高血压的危害;哪些人是高血压的易患人群;什么是高血压的心血管危险因素;高血压伴心血管危
38、险因素的危害;如何纠正不良生活方式或习惯;如何降低心血管疾病的危险因素;要特别关注自己的血压,至少6个月监测1次血压;鼓励家庭自测血压。什么是高血压;高血压的危害;高血压是如何分级的;什么是靶器官损害和并存的临床情况;高血压患者为什么分为低危、中危、高危层进行管理;高血压的非药物治疗内容;常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、不良反应、禁忌证;为什么高血压患者要终身服药;如何配合社区医务人员做好高血压分级管理,定期随访;如何正确测量血压;积极提倡患者自测血压。主办单位:中华人民共和国卫生和计划生育委员会疾病预防控制局;中华人民共和国卫生和计划生育委员会基层卫生司;国家心血管病中心;高血压联盟(
39、中国)合作单位:中国疾病预防控制中心慢病中心;中国医师协会全科医师分会顾问:刘力生、孔灵芝名誉主任委员:吴兆苏主任委员:王文副主任委员:姚崇华、朱鼎良撰稿委员会:陈鲁原、陈伟伟、初少莉、黄峻、孔灵芝、李南方、刘力生、路方红、孙宁玲、唐新华、王文、王增武、吴兆苏、姚崇华、周晓芳、朱鼎良学术委员会:鄂啟顺、陈鲁原、陈伟伟、初少莉、崔炜、段琳、杜雪平、华琦、顾东风、郭艺芳、韩清华、黄峻、霍勇、孔灵芝、雷正龙、李南方、林金秀、林曙光、刘丽、刘力生、卢新政、路方红、马吉祥、马淑平、宁田海、潘长玉、彭晓玲、孙宁玲、孙刚、孙英贤、唐海沁、唐新华、王斌、王临虹、王浩、王继光、王淑玉、王文、王增武、吴海英、吴良
40、有、吴寿岭、吴兆苏、谢良地、严晓伟、姚崇华、袁洪、张亮清、张宇清、赵连友、周晓芳、朱鼎良、朱曼路咨询委员会:东黎光、董忠、段英伟、蒋天武、李永锦、李瑞莉、刘云军、王惠、吴浩、吴伟、向全永、于国治、易春涛、张向东、张秀娟秘书:隋辉、何新叶参考文献: 1 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告 M .北京:中国大百科全书出版社, 2 0 1 1 . 2 王文,张维忠,孙宁玲,等.中国血压测量指南 J .中华高血压杂志, 2 0 1 1 , 1 9 ( 1 2 ) : 1 1 0 1 - 1 1 1 5 . 3 W e b e r M A , S c h i f f r i n E L , W
41、 h i t e W B , e t a l . C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f h y p e r t e n s i o n i n t h ec o m m u n i t y : a s t a t e m e n t b y t h e A m e r i c a n S o c i e t y o fH y p e r t e n s i o n a n d t h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e
42、t y o f H y p e r t e n s i o n J . J C l i n H y p e r t e n s , 2 0 1 4 , 1 6 ( 1 ) : 1 4 - 2 6 . 4 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2 0 1 0 J .中华高血压杂志, 2 0 1 1 , 1 9 ( 8 ) : 7 0 1 - 7 4 3 . 5 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南 J .中华心血管病杂志, 2 0 1 1 , 3 9 ( 1 ) :3 - 2 2 . 6 Z h a n g Y , Z h a n g X , L
43、i u L , e t a l . I s a s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r et a r g e t 1 4 0 m m H g i n d i c a t e d i n a l l h y p e r t e n s i v e s ? S u b g r o u pa n a l y s e s o f f i n d i n g s f r o m t h e r a n d o m i z e d F E V E R t r i a l J . E u rH e a r t J , 2 0 1 1 , 3 2 ( 1 2 ) : 1
44、 5 0 0 - 1 5 0 8 . 7 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2 0 1 0 J .中华神经科杂志, 2 0 1 0 , 4 3 ( 2 ) : 1 5 4 - 1 6 0 . 8 T h e T r i a l s o f H y p e r t e n s i o n P r e v e n t i o n C o l l a b o r a t i v e R e s e a r c hG r o u p . E f f e c t s o f w e i g h t l o s s a n d s o d i u m r e
45、 d u c t i o ni n t e r v e n t i o n o n b l o o d p r e s s u r e a n d h y p e r t e n s i o n i n c i d e n c e i no v e r w e i g h t p e o p l e w i t h h i g h - n o r m a l b l o o d p r e s s u r e . T h e T r i a l so f H y p e r t e n s i o n P r e v e n t i o n , p h a s e J . A r c h I
46、n t e r n M e d ,1 9 9 7 , 1 5 7 ( 6 ) : 6 5 7 - 6 6 7 . 9 H e J , W h e l t o n P K , A p p e l L J , e t a l . L o n g - t e r m e f f e c t s o fw e i g h t l o s s a n d d i e t a r y s o d i u m r e d u c t i o n o n i n c i d e n c e o fh y p e r t e n s i o n J . H y p e r t e n s i o n , 2 0
47、 0 0 , 3 5 ( 2 ) : 5 4 4 - 5 4 9 . 1 0 X i n X , H e J , F r o n t i n i M G , e t a l . E f f e c t s o f a l c o h o l r e d u c t i o no n b l o o d p r e s s u r e : a m e t a - a n a l y s i s o f r a n d o m i z e d c o n t r o l l e dt r i a l s J . H y p e r t e n s i o n , 2 0 0 1 , 3 8 ( 5
48、 ) : 1 1 1 2 - 1 1 1 7 . 1 1 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.中国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究 J .中华流行病学杂志, 2 0 0 2 , 2 3 ( 1 ) :5 - 1 0 . 1 2 王文,王继光,张宇清.针对中国高血压的特点制定中国高血压防治的策略与方案 J .中华高血压杂志, 2 0 1 0 , 1 8 ( 1 0 ) :9 0 4 - 9 9 0 . 1 3 L i u L , W a n g J G , G o n g L , e t a l . C o m p a r i s o n o f a c t i v et r e a t m e n t a n d p l a c e b o i n o l d e r C h i n e s e p
