1、2019/9/6 Dr.HU Bijie 1 “抗菌药物临床应用指导原则” 在指导临床合理用药中的价值 复旦大学附属中山医院 胡必杰 2019/9/6 Dr.HU Bijie 2 抗菌药物临床应用指导原则 前言 指导原则 对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到 提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用 的目的。 2019/9/6 Dr.HU Bijie 3 如何发挥 “抗菌药物临床应用指导原则” 在指导临床合理用药中的作
2、用 2019/9/6 Dr.HU Bijie 4 抗菌药物的临床应用 抗菌药物的应用目的 预防，治疗 抗菌药物的品种选择 目标性和经验性 抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用 抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药 2019/9/6 Dr.HU Bijie 5 抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给
3、药？（药物 PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） 2019/9/6 Dr.HU Bijie 6 在中国临床有供货的抗菌药物 超过 100种！ 青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢与四代头孢 B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂 碳青霉烯类 头霉素类与其
4、他 B内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 糖肽类 抗真菌药物 2019/9/6 Dr.HU Bijie 7 临床医师在感染领域 已陷入有史以来最严重的困境 在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现 在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧 感染 -微生物 -抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识 药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生 2019/9/6 Dr.HU Bijie 8 细菌耐药防治策略 建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策 提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和
5、选择性 有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告 1 2种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种） 制定抗菌药物治疗指南 停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素 为决策和管理部门提供咨询 抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征） 48h医嘱自动停止（ 48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定） 研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物 临床医师分级处方权 开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床 对非医学领域的抗生素及其应用进行管理 普及和强化抗菌药物学及其相关教育 管理 学术和教育 2019/9/6 Dr.HU Biji
6、e 9 社区呼吸道感染 经验性治疗 VS 目标 (病原学 )治疗 需要时间 检验技术落后 尚未认识的病原菌 感染菌与污染菌区分 常规培养病原菌分离不出 常规抗菌药物容易覆盖 2019/9/6 Dr.HU Bijie 10 社区获得性肺炎病原菌 门诊病人 4050%病原体不明 肺炎链球菌 9 20，所有痰培养的病人 肺炎支原体 13 37，所有血清学的病人 肺炎衣原体 17% 嗜肺军团菌 0.7 13% 住院但不入 ICU 肺炎链球菌 20 60 流感嗜血杆菌 310% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒 10% 入 ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺
7、军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌 2019/9/6 Dr.HU Bijie 11 哪些 CAP需要病原学检查？ 积累当地的病原学流行病学资料 需要住院的中度病情的肺炎 需要住 ICU的重症肺炎必须做 诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳 是否感染： 肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 是否耐药菌感染：绿脓杆菌， MRSA， PRSP 是否特殊病原感染：结核，真菌， PCP，肺吸虫 2019/9/6 Dr.HU Bijie 12 应该建立什么样的经验性用药？ 经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效
8、果的经验性治疗基础上的用药方案 “抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药 2019/9/6 Dr.HU Bijie 13 指导文件该如何称呼？ 抗菌药物临床应用指南 抗菌药物标准治疗指南 抗菌药物使用规范 抗菌药物临床合理应用指导方案 抗菌药物应用原则 抗菌药物临床应用指导原则 须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。 2019/9/6 Dr.HU Bijie 14 零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定 减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象 引起公众对抗菌药物问题的关注 抗菌药物临床应用指导原则 在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型
9、的抗菌药物 提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应 2019/9/6 Dr.HU Bijie 15 指导原则 VS应用指南 由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的，也是不合理的 如果只有原则而没有细则（ “指南”），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用 不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种
10、和病情，制定实施细则 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 抗菌药物临床应用指南 2019/9/6 Dr.HU Bijie 16 应该制订怎样的 抗菌药物应用指南？ 2019/9/6 Dr.HU Bijie 17 抗菌药物应用指南的类型 总体原则与大纲 专门领域或疾病的具体细则 全国性、省市级、医院层面 2019/9/6 Dr.HU Bijie 18 合理地使用抗生素原则 （医院感染管理规范） 1、 抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的 ， 能用低级的不用高级的 ， 用一种能解决问题的就不用 联合 2、 病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者 ， 一般不使用抗生素 。 对发热原因不明 ， 且无可疑
11、细菌感染征象者 ， 不宜使用抗生素 。 对病情严重或细菌性感染不能排除者 ， 可针对性地选用抗生素 ， 并密切注意病情变化 ， 一旦确认为非细菌性感染者 ， 应立即停用抗生素 。 3、 对重症细菌感染 、 医院感染或难治性感染 ， 应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验 。 根据细菌学检查结果 ， 结合临床选用敏感的抗生素 。 4、 要避免外用青霉素类 、 头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科 、 耳鼻喉科 、 外科 、 妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理 ， 掌握适应症 。 5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在
12、使用某种抗生素 72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。 6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。 7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。 2019/9/6 Dr.HU Bijie 19 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特
13、点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （一）品种选择： （二）给药剂量： （三）给药途径： （四）给药次数： （五）疗程： （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 2019/9/6 Dr.HU Bijie 20 抗菌药物联合应用指征 病因未明的严重感染 单一抗菌药物难以控制的混合感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 联合用药可显著增加抗菌作用 (顽固感染 ) 感染部位抗菌药物不易渗入 (化脓性脑膜炎 ) 较长期用药细菌易产生耐药 2019/9/6 Dr.HU Bijie 21 内科领域抗菌药物的预防应用 已感染但尚处在潜伏期 ， 以图阻止其发生 防止原有
14、感染的复发 （ 如风湿热 ） 预防潜伏感染激活再治疗 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染 2019/9/6 Dr.HU Bijie 22 外科手术预防用药基本原则 1. 清洁手术： 手术野为人体无菌部位 ， 局部无炎症 、 无损伤 ，也不涉及呼吸道 、 消化道 、 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 。 手术野无污染 ， 通常不需预防用抗菌药物 ， 仅在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大 、 时间长 、 污染机会增加； 手术涉及重要脏器 ， 一旦发生感染将造成严重后果者 ，如头颅手术 、 心脏手术 、 眼内手术等； 异物植入手术 ， 如人工心瓣膜植入 、 永久性心脏起博器
15、放置 、 人工关节置换等； 高龄或免疫缺陷者等高危人群 。 2019/9/6 Dr.HU Bijie 23 2. 清洁 -污染手术： 上 、 下呼吸道 、 上 、 下消化道 、 泌尿生殖道手术 ，或经以上器官的手术 ， 如经口咽部大手术 、 经阴道子宫切除术 、 经直肠前列腺手术 ， 以及开放性骨折或创伤手术 。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 ， 手术时可能污染手术野引致感染 ， 故此类手术需预防用抗菌药物 。 3. 污染手术： 由于胃肠道 、 尿路 、 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 。此类手术需预防用抗菌药物 。 2019/9/6 Dr.HU Biji
16、e 24 外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定 。 为预防术后切口感染 ， 应针对金黄色葡萄球菌（ 以下简称金葡菌 ） 选用药物 。 预防手术部位感染或全身性感染 ， 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 ， 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物 。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定 、 安全 、 使用方便及价格相对较低的品种 。 2019/9/6 Dr.HU Bijie 25 给药方法 接受清洁手术者，在术前 0.5 2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过 3小时
17、，或失血量大 (1500 ml)，可手术中给予第 2剂。 抗菌药物 的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时， 总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短 (2小时 )的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁 -污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至 48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者， 抗菌药物 使用时间应按治疗性应用而定。 2019/9/6 Dr.HU Bijie 26 好的“抗菌药物用药指南”特征 科学性 根据循证医学原理编写，流行病学、耐药性监测和随机对照临床试验结果等 针对性 有具体条款、细则，可
18、操作性 及时更新 根据耐药性变化、药物供货和最新证据等 2019/9/6 Dr.HU Bijie 27 外科抗生素预防性应用 全国临床应用指南 2019/9/6 Dr.HU Bijie 28 外科围术期抗生素使用问题 围术期抗生素应用究竟有无作用 ? 什么时候开始用药 ? 抗生素种类选择 ? 使用单次还是多次 ? 采用怎样的给药途径？ 2019/9/6 Dr.HU Bijie 29 临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议 (1) 2019/9/6 Dr.HU Bijie 30 抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 2847例选择性清洁或清洁污染切口
