1、病例讨论,普兰店老年病医院 心血管内科 张伟,病例介绍,。姜某，女，74岁，农民。 主诉：不能平卧1天， 患者3年前出现双下肢指凹性浮肿，无夜间憋醒及胸痛，曾住院治疗，出院后未按医嘱服用药物，症状时好时坏。近1年出现劳力性呼吸困难，反复住院治疗。1天前不能平卧，胸闷气短，无胸痛，4月8日急入院。,既往史和个人史,既往：高血压病史7年，血压最高240/120mmhg，间断口服硝苯地平缓释片及替米沙坦，收缩压常大于200mmhg。糖尿病史7年，皮下注射诺和灵30R胰岛素，偶测指尖血糖大致正常。 无烟酒嗜好史。,入院体格检查,脉搏：80次/分，血压200/120mmHg,神志清，颈静脉怒张，双肺底可
2、闻及细湿啰音，心率80次/分，律齐。心界心尖部及主动脉第二听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。肝肋下5cm，双下肢指凹性水肿。 辅查：入院时随机血糖：3.4mmol/L,入院时心电图：,辅助检查,肌红蛋白 81.24ng/ml肌钙蛋白：0.041ng/ml CK:76.88 U/L CK-MB:12.5U/L LDH:162.19U/L BNP：2215ng/ml 离子：钾：5.37mmol/L 钠：145mmol/L 镁：1.2mmol/L 氯：106mmol/L CO2：26.4mmol/L TC:7.24mmol/LTG:2.71mmol/L LDL-C:4.45mmol/L BUN:13.
3、9mmol/L CR:116.76mmol/L 胱抑素C：2.33mg/L 尿微量白蛋白：6171.22mg/L,胸片:,x,心脏彩超：,入院诊断,1、冠心病 心功能4级 2、 2型糖尿病 糖尿病肾病3、高血压病3级（极高危）,诊治经过,吸氧3L/分 利尿强心（速尿20mg 2次/日 地高辛0.125mg1次/日）扩血管（单硝酸异山梨酯10mg 7小时泵入） 诺和灵30R胰岛素调整血糖（空腹5-9mmol/L餐后8.3-13.8mmol/L） 控制血压:硝苯地平缓释片、替米沙坦（血压波动于130-150/70-80mmHg） 抗血小板（拜阿司匹林）调脂：辛伐他汀 等对症治疗,诊治经过,4月9日
4、- 4月10日患者憋闷好转，无胸痛，可平卧，查双肺底啰音消失，血糖及血压可以接受，未复查离子及心电图。 4月10日9:30行动态心电图检查。 4月11日9时查房时患者出现晕厥，约5-7秒，未吐，无抽搐，清醒后述自昨夜起出现胸闷、头晕，无晕厥，未报告值班医生。急查心电图如下：,无P波，心室率27次/分，考虑交界区逸搏心律，给予心电监护，予以阿托品0.5mg静推，连续3次，心室率改善不理想，心室率最高39次/分。复查肌钙蛋白：0.01ng/ml,肌红蛋白 104.7ng/ml CK-MB:3.0ng/ml (0.25-5) 10时予以氯化钠100ml+异丙肾上腺素1mg缓慢静点，维持心律于40次/分左右，并做好除颤准备，联系上级医院。随诊：已安置起搏器。静点异丙肾后的心电图如下：,补充材料,静推阿托品后心电图：心室率39次/分,补充材料,转院后部分动态心电图回报：,疑问？,为什么心衰已缓解而出现心动过缓？ 这种心动过缓是病窦吗？ 以后出现类似情况我该如何做？,谢谢！,
