1、,口腔病历书写,2,病历书写的重要性,1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须 掌握的基本功。 2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。,3,主诉,2004,家族史,一般资料及病史,既往史,常规资料,现病史,病例书写的内容,常规资料,青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。,由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。,有些疾
2、病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。,某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。,白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。,是每位患者的就诊身份,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,主诉,用患者的语言，简明扼要地记录。 主诉的三要素：包括患病的部位，主要症状和持续时间。 例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。,现病史,现病史的询问应围绕主诉的内容展开。 包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素， 以及是否做过治疗及其效果如何等。,例如,患者因一月前咀嚼食物嵌
3、塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时 停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部， 现因剧痛难忍就诊。,既往史,既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。,家族史,家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。,口腔科常用英文缩写,检查： PE 诊断： imp 处理： Rx 根管治疗术： RCT X片： X-ray示 工作长度： WL 牙周袋深度： PD 根管充填: RCF 充填不全: PCF,口腔科常用英文缩写,切缘： I 颌面： O 颊侧： B 舌侧： L 腭侧： P 近中面：M 远中面：D,口腔科常用英文缩写,氧化锌
4、丁香油水门汀ZOE 磷酸锌水门汀 ZPC 聚羧酸锌水门汀 ZPCC 玻璃离子水门汀 GIC 樟脑苯酚 CP 甲醛甲酚液 FC 过氧化氢 H2O2 氢氧化钙 Ca(OH)2 生理盐水NS 次氯酸钠NaCl,牙体：1树脂充填CF银汞充填 AF；玻璃离子充填 GIC；窝沟封闭 FS；临时充填TF；龋齿 C；继发龋 rC；牙齿磨耗 ATT；牙齿断裂 f/；楔状缺损 WSD,外科 残根 RE；阻生牙 IP；缺失牙 X；拔牙EXT；拆线RS；种植 IMPLANT,牙体预备 PZ；取模 IMP;烤瓷冠 MB；烤瓷固定桥 MBBr；固定桥 Br；金属冠 Cr；树脂冠RC；根桩PO；临时冠TEK（TC）；嵌体I
5、N；高嵌体ON;崩瓷 Pf；牙冠边缘渗漏ML ；永久固定 SET；重新固定 re-SET,病例书写范本,慢性牙髓炎,2012.2.23 am 主诉： 左上后牙疼痛2周就诊 现病史：2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。 既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史5年。 PE：6MO深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X-ray示：6MO深龋洞，近髓。imp：6慢性牙髓炎急性发作 治疗计划：6RCT+冠修复 Rx：6 2利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封ZOE。不适随诊，嘱于2012.3.2 8:00复诊。吕
6、品,边缘性牙龈炎,2012.2.23 am 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。， 既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） PE：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 imp：下切牙边缘性龈炎 治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。吕品,牙震荡,2012.2.23 pm 主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。 现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。 既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。 PE：1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X-ray：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。 imp：1 牙震荡 治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。吕品,Add your company slogan,Thank You !,
