1、主管护师考试网上辅导 外科护理学 第 1 页第二十九章 颅脑损伤病人的护理第一节 头皮损伤头皮损伤类型1.头皮裂伤：多为锐器或钝器打击所致。出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。现场急救可加压包扎止血，在伤后 24 小时内清创缝合。2.头皮血肿：多为钝器打击所致。皮下血肿比较局限、无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，24 小时后热敷，待其自行吸收。血肿较
2、大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。3.头皮撕脱伤：是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷入转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时合并颈椎损伤。可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素和止痛药物。完全撕脱的头皮不作任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起速送医院。不完全撕脱者争取在伤后 68 小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，亦可进行植皮。第二节 颅骨骨折 颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于
3、可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。按骨折部位可分为颅盖骨折与颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷骨折；依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。（一）解剖概要颅盖骨的外板厚，内板较薄，内外板表面均有骨膜覆盖，内骨膜是硬脑膜的外层。在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不匀，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦（如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房）均贴近颅底，颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。
4、（二）临床表现1.颅盖骨折：线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经 X 线摄片才能发现。凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。2.颅底骨折：颅底骨折多为强烈间接暴力引起，颅底骨折虽不与外界直接相通，常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。（1）颅前窝骨折：表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。（2）颅中窝骨折：在耳后乳突区皮下出现瘀血。脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏
5、；有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。主管护师考试网上辅导 外科护理学 第 2 页（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第912 对脑神经损伤。骨折部位 瘀斑部位 脑脊液漏 可能损伤的脑神经颅前窝 “熊猫眼征”、“兔眼征” 鼻漏 嗅神经和视神经颅中窝 耳后乳突区 耳、鼻漏 面神经和听神经颅后窝 耳后及枕下部 耳后及枕部 第 912 对脑神经3.颅盖线形骨折：依靠头颅正侧位 X 线摄片才能发现。颅底骨折作 X 线摄片检查的价值不大，CT 检查有诊断意义。（三）治疗原则颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理。骨折凹陷范围
6、超过 3cm、深度超过 1cm，兼有脑受压症状者，则需手术整复或摘除陷入的骨片。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。脑脊液漏一般在 2 周内愈合，脑脊液漏 4 周不自行愈合者，可考虑作硬脑膜修补术。（四）护理措施1.脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染：具体措施有：每天 2 次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录 24 小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧；避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅；禁
7、忌作腰椎穿刺；按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高 30，患侧卧位。维持半坐卧位体位至停止脑脊液漏后 35 天，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。2.病情观察 应注意有无颅内感染或颅内压增高症状。若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征，表现为剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。应注意观察脑脊液的外漏量，可静脉输液缓解症状。第三节 脑损伤 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原
8、发性脑损伤和继发性脑损伤，前者指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；后者指受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起的损伤。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。一、脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。（一）临床表现和诊断病人在伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过 30 分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为逆行性健忘。清醒后常有头痛
9、、头晕、恶心呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无明显阳性体征。（二）治疗原则主管护师考试网上辅导 外科护理学 第 3 页脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息 12 周，给予镇静剂等对症处理。病人多在 2 周内恢复正常。二、脑挫裂伤脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。（一）临床表现和诊断1.意识障碍：是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过 30 分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。2.局灶症状与体征：脑皮
10、质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。3.头痛、呕吐：与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。4.颅内压增高与脑疝：因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。5.CT 或 MRI 检查：可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。（二）治疗原则脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术
11、或局部病灶清除术。三、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿（3 日内出现症状）、亚急性血肿（伤后 3 日3 周出现症状）、慢性血肿（伤后 3 周以上才出现症状）。按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。（一）临床表现及诊断无论哪一种外伤性颅内血肿，主要表现为头部外伤后，先出现原发性脑损伤的症状，当颅内血肿形成后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。1.硬脑膜外血肿：常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。病人的意识障碍有三种类型：典型的意识障碍是伤
12、后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。CT 检查表现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形成或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。2.硬脑膜下血肿（1）急性硬脑膜下血肿：主要由脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”
13、，较早出现颅内压增高和脑疝症状。CT 检查表现颅骨内板与脑表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，有助于诊断。（2）慢性硬脑膜下血肿：较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。CT 检查表现颅骨内板下低密度的新月形或半月形影或双凸镜形影。3.脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿很相似。主管护师考试网上辅导 外科护理学 第 4 页CT 检查在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见
14、到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。（二）治疗原则颅内血肿一经确诊原则上应手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。第四节 颅脑损伤的护理 （一）护理评估1.健康史：了解受伤过程如：暴力大小、方向、性质、速度和作用部位。受伤当时意识状态、伤后有无颅内压增高、脑脊液漏的症状，以及现场急救经过。了解既往健康史。2.身体状况：评估病人的伤后症状和体征，特别是生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征的动态变化。结合辅助检查结果判断颅脑损伤的程度和类型。3.心理和社会支持情况：了解病人和家属对颅脑损伤及其预后的心理反应。（二）护理措施1.现场急救：现场急救首先争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大
15、出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和 TAT。记录受伤经过和检查发现的阳性体征，及急救措施和使用药物。2.一般护理（1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。每天静脉输液量在 15002000
16、ml，其中含钠电解质 500ml，输液速度不可过快。伤后 3 天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。（3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热剂等降温措施。（4）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。3.保持呼吸道通畅：意识障碍者容易发生误咽、误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因
17、引起呼吸道梗阻。必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。4.严密观察病情：目的是观察治疗效果和及早发现脑疝，不错失抢救时机。（1）意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）（表3-15-1），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分。表 3-15-1 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正
18、确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3主管护师考试网上辅导 外科护理学 第 5 页不能发声 1 刺痛肢伸 2不能活动 1再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为 15 分，总分低于 8 分即表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。（2）生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。（3）
19、瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。另外，要注意伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如使用阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。（4）锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴
20、有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。5.减轻脑水肿，降低颅内压 应用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据。避免使颅内压骤然升高的因素。6.预防并发症：昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。7.手术前后的护理：除继续作好上述护理外，应作好紧急手术前常规准备，手术前 2 小时内剃净头发，洗净
21、头皮，涂擦 75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前、后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。8.健康指导（1）对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼，制定经过努力容易达到的目标，一旦康复有进步，病人会产生成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。（2）有外伤性癫痫的病人，应按时服药，控制症状发作，在医生指导
22、下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动，以防发生意外。（3）对重度残废者的各种后遗症采取适当的治疗，应鼓励病人树立正确的人生观，指导其部分生活自理；并指导家属生活护理方法及注意事项。例题1.最严重的头皮损伤是A.头皮裂伤B.头皮撕脱伤C.皮下血肿主管护师考试网上辅导 外科护理学 第 6 页D.帽状腱膜下血肿E.骨膜下血肿答疑编号 500702290101正确答案B2.“熊猫眼征”是下列哪种骨折的特征性表现A.颅盖凹陷骨折B.颅盖线形骨折C.颅前窝骨折D.颅中窝骨折E.颅后窝骨折答疑编号 500702290102正确答案C3.脑挫裂伤最突出的症状是A.头痛、呕吐B.颅内压增高C.脑疝D
23、.意识障碍E.相应的神经功能障碍症状或体征答疑编号 500702290103正确答案D4.对诊断颅底骨折最有帮助的临床表现是A.颅底骨质凹陷B.血性脑脊液C.意识障碍D.头皮皮下出血E.脑脊液漏答疑编号 500702290104正确答案E5.颅脑损伤病人采取床头抬高 1530cm 斜坡卧位的目的是A.有利于呼吸道通畅B.有利于引流C.病人感觉舒适D.减轻脑水肿E.避免呕吐物、分泌物误吸答疑编号 500702290105正确答案D6.颅脑损伤病人意识障碍清醒后一段时间，再度出现昏迷，应注意发生A.硬脑膜外血肿B.急性硬脑膜下血肿C.慢性硬脑膜下血肿D.脑挫裂伤E.脑内血肿主管护师考试网上辅导 外科护理学 第 7 页答疑编号 500702290106正确答案A7.颅脑损伤病人伴有脑脊液耳漏时，下列护理错误的是A.每天 2 次清洁、消毒鼻前庭或外耳道B.在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球C.冲洗鼻腔、外耳道，并遵医嘱滴药D.保持大小便通畅E.按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素答疑编号 500702290107正确答案C8.颅脑损伤病人出现下列哪些征象须立即手术治疗A.腰穿抽出血性脑脊液B.血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢C.头痛、呕吐、视乳头水肿D.一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪E.出现脑膜刺激征答疑编号 500702290108正确答案D
