寄读生安全责任承诺书（学生姓名） ， （性别） ， （身份证号码）： 是 XXXXXXX 中学 XX 级 班的学生，由于本人原因，自愿寄读于 （学校） 。寄读期间，一切安全责任与学籍所在学校（XXXXXXXX 中学）无关，由本人及本人家庭负全责。 承诺人： 联系电话： 监护人签名（并指纹覆盖签名）： 家长电话： 日期：
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