1、肝性脑病临床路径（肝炎后）（第二稿）一、肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝性脑病（ICD-10:K72.903）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 实用内科学（第 12 版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）， 2009 年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临床诊疗指南符合肝性脑病诊断标准：1. 有引起肝性脑病的诱因(如感染,消化道出血,离子紊乱,高蛋白饮食,便秘等等)2. 严重肝病的症状体征和/门体静脉侧支循环病理基础;3. 有肝性脑病各期的临床表现,伴或不伴有扑翼样震颤;4. 肝功能严重损害;5. 可有血氨升高;
2、6. 血浆氨基酸谱,脑电图或大脑诱发电位有异常并排除其它原因。7. 上述 14 为主要条件。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 实用内科学（第 12 版）（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）， 2009 年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临床诊疗2指南1. 一般治疗 ：提供足够热量每日 12001600 千卡为宜，以碳水化合物为主、持电解质平衡及酸碱平衡、防止过多利尿，酸化肠道、抑制肠道菌群产生和吸收含氮毒素。避免使用可能诱发或加重肝性脑病的药物。2. 药物治疗：抑制假神经递质，纠正氨基酸失衡治疗；减轻脑缺氧、低颅内压防治脑水肿、调
3、整电解质紊乱及酸碱失衡、抗菌治疗。3. 人工肝支持系统和肝移植。（四）标准住院日为 10-15 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:K72.903 疾病编码肝性脑病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查： 血常规、尿常规、便常规+潜血； 肝肾功能、 电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）或肿瘤标记物检测、血气分析、血氨、病毒血清学、 （HBV、HCV、梅毒抗体、艾滋病抗体）病毒核酸检测; 腹部超声、胸位片（择期）、床头心电图2.根据患者
4、具体情况可选择：血浆氨基酸谱、脑电图或大脑 诱发电位检查；腹部 CT 或 MRI。3（七）药物的应用。1.按肝性脑病治疗要求:选用促进氨基酸代谢改善氨基酸平衡的药物。2. 其它辅助治疗:酌情（八）人工肝支持系统治疗：（分子黏附再循环系统 MAES、连续性血液滤过透析 CHDF）1.适应证：适用于急慢性肝功能衰竭,预防和治疗多脏器衰竭(清除血氨及白蛋白结合的毒素、胆红素、纠正氨基酸代谢不平衡、降低颅内压、改善肾功能等)2.禁忌症：重度脑水肿伴有脑疝、弥散性血管内凝血状态、严重全身循环功能衰竭；有较重的活动性出血者也应慎用。 3.不良反应: 低血压、出血、凝血。（九）出院标准。凡达到临床治愈或好转
5、，病情相对稳定者可出院治愈：神志清醒，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。好转：神志状态明显好转，但不巩固。（十）变异及原因分析。1.出现并发症（如原发性腹膜炎、原发性肝癌、上消化道出血、肝肾综合征等）退出路径。2. 多脏器衰竭需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。4二、肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化伴肝性脑病（ICD-10:K72.903 编码）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-15 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成首次病程记录及入院病历 拟定检查
6、项目 制订初步治疗方案 明确肝性脑病的诊断及分期 保护脑细胞功能及防治脑水肿 消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收 防止出血与休克 完善常规检查 向家属交待病情 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 复查相关项目 密切观察病情变化 保护脑细胞功能及防治脑水肿 纠正水、电解质和酸碱平衡失调重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 一级护理（特级护理） 低蛋白饮食（限制蛋白质摄入） 记 24 小时液体出入量、尿量 吸氧、心电监护、血氧饱和度、会阴护理、口腔护理、留置静脉针、建立静脉通路 病危通知 生命体征监测 记 24 小时液体 乳果糖 20ml tid po 5GS 250/200ml
7、+ 精氨酸 20g qd ivgtt ；和/或 复方氨基酸（6-AA）250ml qd ivgtt ;或 5GS 250/200ml+门冬氨酸鸟氨酸(国)10g/（进）20g qd ivgtt 10%/5% GS 或 0.9% NS 100ml + 还原型谷胱甘肽1.2g qd ivgtt ; 或 10%/5% GS 250ml/100ml +多烯磷脂酰胆碱 10ml qd ivgtt 氟罗沙星葡萄糖 0.2/0.4g qd ivgtt ；和/ 或 0.9%100ml +头孢呋辛 1.5g q8h ivgtt 或0.9%100ml + 头孢西丁 2.0g q8h ivgtt 20%甘露醇 12
8、5ml/250ml bid/q6h/q8h 或 50% GS 60ml q8h 交替 ivgtt ；呋塞米 40mg qd 或 bid iv 或布美他尼 1mg bid iv（酌情） 10% GS/0.9% NS 100m l + 泮托拉唑 40mg qd/Bid 或 80mg qd ivgtt 20% 白蛋白 50m l 或新鲜血浆 200ml qd ivgtt（酌情） 视病情补充 0.3-0.45% 氯化钾、钠、镁离子及葡萄糖液等）临时医嘱：长期医嘱： 传染科护理常规 一级护理 低蛋白饮食 生命体征监测 记 24 小时液体 乳果糖口服 促进氨基酸代谢，改善氨基酸平衡药物 支持、补液治疗 保
9、肝治疗 抗菌治疗 其他治疗（降颅压、利尿等酌情）临时医嘱： 复查血常规、血氨、肾功、电解质、腹水常规 其他检查（腹穿等酌情） 白蛋白静滴（必要时） 5 乳果糖 100/200ml + 温水 100m l 灌肠 血、尿、便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV、梅毒抗体、艾滋病抗体、HBV-DNA 或 HCV-RNA 腹部超声、胸正侧位片（择期）心电图（床头） 必要时行：腹水检查腹水病原学检查，腹部 CT 或MRI主要护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 保持呼吸道畅通、有发热行物理降温、保护脑细胞功能 密切观察生命体征及神志变化、发现异常及时向医生汇报并
10、记录 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 基本生活和心理护理 进行出入量 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名6时间 住院第 3 天 住院第 4-9 天 住院第 10-15 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物是 注意观察有无合并症 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 是否请相关科室会诊：1人工肝支持系统治疗2转外科治疗 复查相应项目 上级医师查房 完成病历记录评价治疗疗效，调整治疗方案 复查常规项目
11、 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 二级护理 低蛋白饮食（神志清楚后，可逐步增加蛋白质到 4060 克天） 记 24 小时液体出入量 乳果糖口服 支链氨基酸治疗 保肝治疗 抗菌治疗 其他治疗（支持、补能量、降颅压、利尿剂等）临时医嘱： 根据病情需要下达 酌情复查：血常规、肾功、电解质测定、血氨、长期医嘱： 传染科护理常规 二级护理 低蛋白饮食 记 24 小时液体出入量 支链氨基酸药物治 保肝治疗 其他治疗酌情临时医嘱： 根据病情需要下达 肾功、血糖、无机离子、肝功、血氨、血常规、腹部超声出院医嘱： 今日出院 低盐饮食 出院带药 嘱定期监测肝功肾功能及血电解质 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名
