1、 龙山县中医院关于成立 “医院综合绩效管理项目 ”工作组的通 知各科室：为了进一步加强全院的基础质量、专业质量、服务质量等工作的考核、检查、督导及整改，落实2016年医院综合绩效管理方案，推进医院科学化、精细化管理，结合医院实际，成立“医院综合绩效管理项目”领导小组及工作小组，具体安排如下:1、医院综合绩效考核管理领导小组组长：向正龙副组长：田友最、田永波、田维平成员：唐辉文、殷学政、赵洪庆、谢湘玉、谢 芳姚红英、张明成、彭祖炳二、医院综合绩效考核工作小组（一）质量控制工作组：1、负责领导：田永波2、工作组成员：组长：唐辉文 成员及分工：（1）劳动纪律考核小组负责人：殷学政（2）满意度、行风监
2、察考核小组负责人：谢芳（3）医疗质量、教学质量考核小组负责人：赵洪庆（4）护理质量安全考核小组负责人：谢湘玉（5）院内感染控制考核小组负责人：姚红英（6）药学质量安全考核小组负责人：张明成（7）行政后勤医辅质量考核小组负责人：谢芳（8）门诊质量安全考核小组负责人：赵洪庆 （二）经济管理及市场营销管理工作组1、负责领导：田友最2、工作组成员：组长：彭祖炳副组长:王银秀成员：邓艳琼、马丽丽、张明成、甘小斌、向卿、涂蓉 马太辉、赵洪庆、谢湘玉、谢 芳、张桃（三）医疗服务体系管理工作组1、负责领导：田维平2、工作组成员：组长:谢湘玉副组长：彭 旭成员：赵洪庆、王辉、殷学政、谢芳、陈其先、曾 玉黄红莉、
3、毛艳辉、向灵、覃文凤、曹冠芳、黄英向秋慧、贾君、莫艳君（四）学科建设工作组：1、负责领导：向正龙2、工作组成员：组长：赵洪庆副组长：张远跃、田 韬成员：马太辉、谢湘玉、姚红英、彭祖炳、殷学政、谢芳、张明成、贾绍杰、吴才敏、黄正良、尚恩妮、陈勇曹刚、杨章胜、田大和、彭明跃各工作小组组长接此通知后，认真组织本组工作人员全面学习、讨论相关工作实施方案，并于 12 月15 日前完成，各组相关工作讨论意见整理后上交院委会讨论。龙山县中医院办公室2015 年 12 月 1 日四、院感质量考核细则 临床科室感染管理考核表（100 分）考 核 内 容 分值 得分病房管理（11 分）1、传染病人根据传染途径隔离
4、，与普通病人分室放置。 是否 12、对所有病人实行标准预防。 是否 13、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐万古霉素金葡菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE等)的病人，应严密隔离。 是否 14、病室内定时通风换气，必要时空气消毒；当消毒完成后，开启门窗通风换气。 是否 15、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 1000mg/L 含氯消毒液倒在污染地面 30min后再用拖布拖净，然后用 500mg/L 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。 是否 16、床单位保持清洁，衣服、被服每周更换 1-2 次，遇污染时立即更换。 是否 17、禁止
5、在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。 是否 18、抹布一床一柜一用，用后浸泡于 250mg/L 含氯消毒液 30min，清洗晾干备用。 是否 19、便器应一人一用，保持清洁，禁止交叉使用。 是否 110、病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。 是否 111、各区域的抹布和拖布应做到标识清楚，专区专用，悬挂晾干，定期消毒。 是否 1治疗室、换药室、注射室医院感染管理（27 分）1、布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。 是否 12、室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。 是否 13、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，物品应分区放置。 是否 14 4、一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其他物品
6、混放。 是否使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 是否无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。 是否1115、无菌物品必须一人一用一灭菌。 是否 16、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。 是否 17、弯盘、治疗碗用后应立即湿式保存。 是否 18、止血带、体温计一人一用一消毒。用消毒液后，洗净晾干备用。 是否 29、连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等，每日用 500mg/L含氯消毒液浸泡 30min 后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用灭菌水。 是否 110、每日晨晚间护理采用一床一套湿扫法，扫床套用后 250mg/L 含氯消
7、毒液浸泡 30min，洗净晾干。 是否 111、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 1000mg/L 含氯消毒液倒在污染地面 30min 后再用拖布拖净， 然后用 500mg/L 含氯消毒液浸泡 30min，洗净悬挂晾干备用。 是否 112、棉 签 、 无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过 24h，无菌持物钳干保存每 4h 更换 1 次，打开时必须注明开启时间。 是否 113、承装消毒液的容 器 每 周 更 换 灭 菌 2 次 。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，开 启 后 应 注 明 开 启 时 间 ， 小 瓶 消 毒 液 开 启 后 有 效 期 为 7 天 ； 大 瓶 消 毒 液 开 启
8、 后 有 效 期 为 1 月 。 是否 114、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过 2h 不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过 24h 不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。 是否 115、所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室清洗、灭菌，不得自行清洗。 是否 116、压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带。 是否胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。 是否1117、使用一次性无菌物品时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停用，及时留取样本送检，详细记录，报告院感科、药剂科和设备科，不得自行作退换货处理。 是否 118、每日用动态空气消毒机或紫外线灯进行空气
9、消毒。 是否 如用紫外线进行空气消毒，应有及时记录消毒日期、累计照射时间、操作人等。 是否 每 1 周用酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，有灰尘、油污时随时擦拭，有擦拭记录。 是否 每半年监测一次紫外线强度，强度70w/cm 2。并记录监测时间、强度、监测人等。 是否空气消毒机表面清洁，定时进行过滤网的清洗消毒，有记录。 是否1111119、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。其感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。器械就地用 2000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min
10、后清水冲净再用同样浓度、时间消毒一次后送供应室清洗灭菌。 是否 1手卫生（10 分）1、有流动水洗手设施，非手触式水龙头。抗菌洗手液和干手纸巾配备齐全。 是否 22、 科内有手卫生监督管理机制，有持续改进措施，并建立相应记录。 是否 23、 、 配备速干手皮肤消毒液。并保证进入病室的治疗车、换药车一车一瓶；现场观察医护人员接触患者前后洗手或消方法是否正确。 是否 24、随机抽查医护人员手卫生方法是否符合要求，现场提问手卫生相关知识的知晓率。 是否 2职业防护（10）1、一般诊疗活动时做标 2 准防护（工作服、口罩、帽） 。 是否 22、接触特殊感染病人时应按疾病传播途径进行相应防护。 是否 2
11、3、为患者进行侵入性操作时，应酌情佩戴护目镜、防护面罩或全面型呼吸防护器。 是否 24、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。 是否 25、实施环境清洁和消毒时，做好个人防护，尤其应注意眼部和呼吸道的防护。 是否 2医院感染的监测（10 分） （抽查 5 份住院病历）1、出现医院感染散发病例经治医生 24h 内上报院感科，并做好科室登记。 是否 22、出现医院感染暴发（短期出现 3 例同种同源）监控医生立即上报院感科，并做好调查登记。 是否 23、科室医院感染发病率10%，漏报率10%。 是否 24、无菌手术切口甲级愈合率97%。 是否 25、每天监测有效氯浓度，并有记
12、录。每月对治疗室、换药室空气，每季度对使用中消毒液、物表、医护人员手进行监测，监测资料项目齐全、规范，及时进行分析评估。 是否 2医院感染知识培训（10 分）1、新分配者、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。 是否 22、医务人员每年参加院感培训不少于 6 学时。有培训记录。 是否 23、对卫生员、陪住、探视者进行卫生学管理知识培训。 是否 24、提问医生、护士各 2 名有关医院感染管理知识。 是否 25、科内每季组织的感控知识培训有计划、内容和试卷。感控手册记录规范。 是否 2抗生素、耐药菌应用管理（14 分） （抽查 5 份住院病历）1、有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。 是否
13、 22、百张处方抗生素使用率50%。 是否 23、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。 是否 24、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查，感染病例抗生素使用前菌检率80%。 是否 25、抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。 是否 26、正确开展围手术期预防性使用抗生素。 是否 27、严格控制皮肤、粘膜局部用药。 是否 2医疗废物的管理（10 分）1、输血完毕后，血袋应密闭存放，输血科专人回收。 是否 22、医疗废物规范分类收集，标志清楚。 加药后的针管按医疗废物及时分类、毁型。 是否 43、特殊感染患者所产生的医疗废物用双层黄色垃圾袋单独密闭封装。
14、 是否 24、医疗废物交医院统一处理，登记项目齐全。交接记录保存三年。 是否 2存在问题已向科主任、护士长反馈，限 天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查指导。科主任签名：护士长签名： 检查者： 日期： 总分（100）整改结果：龙山县中医院消毒供应室感染管理检查表（100 分）检查时间：项目及要求 分值扣分原因 得分1 布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；符合功能流程，无交叉逆行；室内表面清洁，无落尘；有感染管理制度及相关文件资料。52 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放 53 有严格的清洗程序：（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须
15、一用一换（3）精密复杂的器械应先手工清洗，在采用机械清洗方式或手工精洗104 认真落实手卫生制度，洗手液使用完后要立即更换，取液器保持清洁。有干手物品或设施105 装载的量，摆放的位置应符合要求。 106 灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；包布干净无破损；存放环境符合要求57 灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、操作者等并存档；科室各种消毒灭菌监测记录齐全58 压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每周有生物学监测，每天灭菌前进行 BD 测试，均应登记备案109 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物
16、品、试剂、指示卡） 1010 抽查器械清洗是否清洁彻底（抽 13 包） 1011 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测、各种检测登记齐全、无超标 1012 一次性物品存放符合要求：距离地面20cm；距离墙5cm 513 各室人员自觉实施标准预防，有防护设备及措施，发生职业暴露有处理程序。 5备 注 ： 存 在 问 题 已 向 护 士 长 反 馈 ， 限 天 整 改 ， 写 出 书 面 整 改 措 施 及 整 改 结 果 ， 申 请 医 院 感 染 管 理 科 检 查 验 收 。 被 查 负 责 人 签 名 ： 检 查 者 ： 日 期 ：整 改 结 果 ：龙山县中医院手术室感染管理检查表（
17、100 分）检查时间：项目及要求 分值 扣分原因 得分1 布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区域间标志明确 32 设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间限置一张手术台 33 手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合消毒技术规范要求 54 麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用具应一人一用一消毒或灭菌 85 医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。进入手术室时要求更衣、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋；当手术衣被污染时应及时更换86 接送病人的平车保持清洁并定期消毒，隔离病人用后严格消毒 67 手术室环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染。严格限制进入手术室人数，手术间
18、的门除物品及人员通过时均应关闭88 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品等）各种监测登记齐全、无超标 89 手术过程中应严格控制血液、体液的污染扩散，一旦污染立即用高效消毒剂进行消毒和局部处理510 观摩手术人员应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制（不得超过 4 人）并禁止窜手术间。511 手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁 512 腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、肾镜清洗消毒符合硬式内镜消毒质量标准 2013 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测、紫外线灯管定期擦拭 814 医疗废物分类收集、入黄色垃圾袋，放置在固定位置，锐器放入锐器盒， 并有交接登记。
19、8备 注 ： 存 在 问 题 已 向 科 主 任 、 护 士 长 反 馈 ， 限 天 整 改 ， 写 出 书 面 整 改 措 施 及 整 改 结 果 ， 申 请 医 院 感 染 管 理 科 检 查 验 收 。 被 查 负 责 人 签 名 ： 检 查 者 ： 日 期整改结果：总 分 100 分 ， 90 合 格龙山县中医院产房感染管理检查表（100 分）检查时间： 项 目 及 要 求 分 值 扣 分 原 因 得 分1 布 局 合 理 ， 符 合 功 能 流 程 洁 污 分 开 原 则 ， 分 娩 室 、 待 产 区 、 办 公 室 、 生 活 区 、污 染 区 标 识 明 确 ， 设 有 更 衣
20、 室 ， 严 格 分 区 管 理102 常 规 物 品 （ 吸 引 器 、 氧 气 湿 化 瓶 、 止 血 带 ） 等 的 保 洁 、 消 毒 保 存 方 法 正 确 ，婴 儿 辐 射 台 、 产 床 等 洁 净103 医 务 人 员 进 入 产 房 时 必 须 严 格 遵 守 消 毒 隔 离 制 度 和 无 菌 技 术 操 作 规 程 。 要 求换 鞋 、 更 衣 、 洗 手 ， 出 产 房 穿 外 出 衣 及 换 鞋 ； 当 手 术 衣 被 污 染 时 应 及 时 更 换104 保 持 环 境 清 洁 ， 有 定 期 环 境 清 洁 、 消 毒 与 隔 离 等 制 度 、 各 种 感 染
21、监 测 登 记 齐全105 定 期 进 行 环 境 、 无 菌 物 品 、 工 作 人 员 手 等 的 监 测 、 紫 外 线 灯 管 每 周 擦 拭 106 工 作 人 员 定 期 体 检 ， 有 预 防 感 染 的 自 我 防 护 措 施 ， 有 感 染 知 识 学 习 记 录 并 考核107 无 过 期 物 品 （ 无 菌 物 品 、 消 毒 剂 、 一 次 性 物 品 、 药 品 ） 、 各 种 检 测 无 超 标 108 抽 查 两 个 器 械 包 ， 看 器 械 清 洗 是 否 清 洁 、 干 净 109 待 产 床 有 防 水 单 ， 被 服 一 人 一 用 一 更 换 ； 产
22、床 及 待 产 床 每 人 用 后 消 毒 液 擦 拭 1010 医 疗 废 物 分 类 收 集 、 入 黄 色 垃 圾 袋 ， 放 置 在 固 定 位 置 ， 锐 器 放 入 锐 器 盒 ， 并 有 交 接 登 记 。10备 注 ： 存 在 问 题 已 向 科 主 任 护 士 长 反 馈 ， 限 天 整 改 ， 写 出 书 面 整 改 措 施 及 整 改 结 果 ， 申 请 医 院 感 染 管 理 科 检 查 验 收 。 被 查 负 责 人 签 名 ： 检 查 者 ： 日 期 ：整 改 结 果 ：总 分 100 分 ， 90 合 格 。龙山县中医院口腔科感染管理检查表（100 分）检查时间：
23、项目 项目及要求 分值 扣分原因 得分布局流程 17、 布局合理符合功能流程，诊疗室和清洗消毒室单独设置18、 设专用的器械清洗池和消毒设备如：压力蒸汽灭菌器、超声清洗机、酶洗液55清洗消毒灭菌反复使用器械的消毒、灭菌应按“消毒清洗酶洗清洗消毒、或灭菌”程序进行，首选物理灭菌法灭菌10消毒隔离 每项 5 分：1 、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、各种感染监测登记齐全、无超标；2、保持室内清洁、每天操作后工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次终末消毒；3、医务人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作规程；4 、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品） ；5、修复技工室的托盘高压
24、蒸汽灭菌，石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法；6、控制照相室拍片过程的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用30无菌操作 1、凡接触病人破损黏膜、血液、穿破口腔软组织的器械必须一人一用一灭菌 5 分；2、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒 5 分；3、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间不得超过 24 小时，标明开启日期、时间 5 分；4、麻醉药应注明启用日期和时间，启封后使用时间不得超过 24 小时，抽出的药液保存时间不得超过24 小时 5 分；5、手卫生制度应执行到位 5 分25监测 每项 5 分：1.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测(戊二醛
25、)；2 、消毒灭菌锅有工艺、化学、生物监测；3 、定期的无菌物品、环境、工作人员手的生物学监测、紫外线灯管定期擦拭15防护 医务人员进行诊疗操作时，戴口罩、帽子、手套（一人一换，更换时洗手） ，必要时配戴防护镜、围裙5医废管理 医疗废物分类收集、入黄色垃圾袋，放置在固定位置，锐器放入锐器盒，并有交接登记 5备 注 ： 存 在 问 题 已 向 科 主 任 、 护 士 长 反 馈 ， 限 天 整 改 ， 写 出 书 面 整 改 措 施 及 整 改 结 果 ， 申 请 医 院 感 染 管 理 科 检 查 验 收 。 被 查 负 责 人 签 名 ： 检 查 者 ： 日 期 ：整改结果：总 分 100
26、分 ， 90 合 格龙山县中医院内镜室感染管理检查表（100 分）检查时间：项目及要求 分值 扣分原因 得分1 科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区、清洁区.诊疗床单每天更换，有污迹随时更换82 有严格的消毒隔离制度、各种感染监测登记齐全、无超标 83 有符合要求的清洗消毒灭菌设备（高压水枪、超声清洗机、酶洗液等） 84 进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌 85 消化道、呼吸道内镜及附件等必须一人一用一消毒 86 胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行 87 内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒操作技术规范：流动水冲洗，两头见毛刷 3 次酶灌洗水洗
27、消毒 水洗；酶浸泡内镜及附件浸泡时间 5-10 分钟，消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡消毒内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干；（4）多酶洗液每清洗一条内镜后更换。108 内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂。灭菌内镜及附件必须无菌保存 89 使用中消毒剂浓度必须每日监测，有内镜清洗、消毒记录完整。 1010 有空气环境、监测、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品） 811 工作人员操作时应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一幅手套只限一人使用812 医疗废物分类收集，放置在固定位置，并有交接登记。 8备 注 ： 存 在 问 题 已 向 科 主 任 反 馈
28、， 限 天 整 改 ， 写 出 书 面 整 改 措 施 及 整 改 结 果 ， 申 请 医 院 感 染 管 理 科 检 查 验 收 。 被 查 负 责 人 签 名 ： 检 查 者 ： 日 期 ：整改结果：总 分 100 分 ， 90 合 格龙山县中医院检验科感染管理检查表（100 分）检查时间：项目及要求 分值 扣分原因 得分1 有完善的医院感染管理制度和消毒管理制度 102 布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗，消毒间并有明显的标记。 103 每个工作区应设非手触式洗手设备，并配备手消毒剂，操作完毕后，及时进行手的清洁和消毒104 污染的报告单应消毒后发放 55 菌种、毒种按传染病防
29、治法进行管理 56 保持室内清洁，操作台，各种物体表面及地面，每日必须进行两次常规清洁消毒，发生污染及时消毒107 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂） 108 无菌间及超净工作台必须保持清洁并定期消毒 109 工作人员进入工作区，必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴手套，并严格执行实验室的操作规程1010 重复使用的器具用后，必须先消毒，彻底清洗干净后再消毒或灭菌 1011 废弃的病原体培养基、菌、毒种、保存液等，密闭运输到医疗暂存点，高压灭菌后交市医疗废物处理中心10备 注 ： 存 在 问 题 已 向 科 主 任 反 馈 ， 限 天 整 改 ， 写 出 书 面 整 改 措 施 及 整 改 结 果 ， 申 请 医 院 感 染 管 理 科 检 查 验 收 。 被 查 负 责 人 签 名 ： 检 查 者 ： 日 期 ：整改结果：总 分 100 分 ， 90 合
