1、附件封页：编号： 职业病危害因素检测与评价报告书委托单位： 检测与评价场所： 江苏海天泵阀制造有限公司 职业卫生技术服务机构资质证书号：检测评价机构名称（盖章）年 月 日封二： 职业病危害因素检测与评价报告书说明(一)检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。(二)报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。(三)本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。(四)对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。(五)本报告正文共 页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份） 。检测与评价
2、单位：技术档案存放处：联系地址：邮政编码：联系电话：传 真：联 系 人：正文职业病危害因素检测与评价报告书 一、一般情况二、检测与评价依据：(一)采样依据： (二)评价依据： 三、现场情况：四、测试条件与样品采集受检单位： 地 址：委托单位： 联 系 人：联系地址： 电 话： 邮 编： 检测项目：采样时间： 年 月 日 样品数量：检测时间： 年 月 日 检测仪器：五、检测结果与评价（详细检验结果见附录 2）车间名称：检测结果*序号 岗位主要职业病害因素 CTWA CSTEL CMAX评价结论不合格指标补救措施补救措施有效性评价12345678910*CTWA：时间加权平均浓度，C STEL：短时间接触浓度，C MAX：最高浓度检测结果表明： 六、改进措施和建议：七、附录附录 1. 作业场所职业病危害因素测定点分布示意图附录 2. 检测检验报告_项目负责人（签名）：检测人（签名）： 校对人（签名）： 审核人（签名）： 报告签发人： 检测评价机构（盖章）年 月 日附录 1. 作业场所职业病危害因素测定点分布示意图企业名称： 车间名称： 序号地点或岗位工种 职业病危害因素名称图示说明：毒物 粉尘 噪声制图单位： 制图人： 制图日期： 年 月 日
