1、- 1 -附件 1：学年援疆助学金申请表姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月学 校入 学时 间专 业学 历 硕 士 本 专 科 预 科 户 籍 所 在 地粘 贴一 寸照 片通 信 地 址 邮 编手 机 固 定 电 话 电 子 邮 箱身 份 证 号 银 行 卡 号姓 名 年 龄 与 本 人 关 系 单 位 （ 居 住 ） 地 址 联 系 方 式家 庭成 员情 况户 籍 性 质农 村 城 镇家 庭 总人 数 家 庭 年 收 入家 庭 住 址 联 系 电 话村 集 体 （ 社 区 ）负 责 人 姓 名 联 系 电 话家 庭经 济情 况主 要 困 难 （ 是 否享 受 低 保 ）- 2 -上 半 年
2、 享 受 助 学 金 情 况在 校 享 受 助学 金 情 况 上 半 年 享 受 助 学 金 金 额是 否 有 参 与 暴 力 恐 怖 、 民 族分 裂 和 非 法 宗 教 活 动 ， 以 及成 立 宗 教 团 体 、 举 办 宗 教 活动 、 穿 戴 宗 教 服 饰 等 情 况上 学 年 是 否 有 课 程 考 试 不 及格 情 况在 校 表 现上 学 年 名 次 / 班 级 总 人 数学 校 资 助 中 心 负 责 人 ：（ 公 章 ）年 月 日意 见 ：辅 导 员 （ 班 主 任 ） ：年 月 日诚 信承 诺我 对 上 述 信 息 的 真 实 性 负 责 ：申 请 人 签 名 ： 年 月
3、 日初 审意 见意 见 ：经 办 人 ： 年 月 日公 示结 果负 责 人 ： 年 月 日填 表 说 明 ：1 援 疆 助 学 金 由 国 家 发 展 改 革 委 、 教 育 部 、 财 政 部 联 合 发 文 ， 系 对 口 支 援 省 市 援 疆资 金 安 排 ， 请 各 高 校 协 助 填 写 相 关 内 容 。 此 表 由 学 生 户 籍 所 在 地 教 育 部 门 长 期 保 存 。2 此 表 为 申 请 援 疆 助 学 金 必 备 表 格 ， 所 有 申 请 学 生 都 必 须 用 黑 色 碳 素 笔 认 真 填 写 ，确 保 内 容 准 确 无 误 。- 3 -3 申 请 学 生 和 各 方 签 字 人 必 须 保 证 签 署 内 容 的 真 实 性 ， 凡 弄 虚 作 假 将 追 究 相 关 责 任 。
