1、盛佳美养生馆养生指导健康调查表姓 名： 职 业： 单位名称： 温馨提示：本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。我们会妥善保管您的资料，请您放心!如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。胜佳美养生馆个人基本信息姓名 性别 出生日期 工作单位 职业 婚姻状况 文化程度 联系电话 会员级别 会员卡号 邮编 E- mail 身份证号 通讯地址 您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“”处打“” ）嗜酸甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜酸 偏嗜清淡 偏嗜冷、凉食偏嗜油腻 偏嗜炙
2、烤 偏嗜冷、凉饮 偏嗜热食 偏嗜咸喜饮茶 喜饮咖啡 偏嗜滋补 其他特殊口味 以上都不是，本人无特殊饮食口味 您的睡眠习惯：（请选择以下其中 1 项，在“”处打“” ）早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律平均每天睡眠：约 小时；通常每天夜间 时 分开始睡眠 生活工作：（请选择以下其中 1 项，在“”处打“” ）忙碌紧张 过于安逸 一般平常 体育锻炼/运动：（请选择以下其中 1 项，在“” 处打“” ）经常运动 一般运动 缺乏运动 吸烟：（请选择以下其中 1 项，在“”处打“” ，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间）不吸或偶尔吸 经常吸 1 包以上 吸烟 年 戒烟 年 饮酒：（请选择以下其中 1
3、 项，在“”处打“” ，饮酒者填写饮酒或戒酒时间）不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多（半斤以上/天）饮酒 年 戒酒 年个人健康信息 一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后打“”1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是 否2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病： 是 否3、 （限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了 暂不需治疗不愿或经济困难 其他（请填写）： 4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“” ，如有其他症状，请在其他项中填写。冠心病 糖尿病 肺气肿 肺心病 慢性支气管炎 脑血管疾病慢性肝炎、肝硬化 关节病 动脉
4、硬化 高脂血症 慢性肾炎 妇科疾病 高血压 肿瘤 前列腺病 颈腰椎病其他（请填写） 二、不适状态：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“” ，如有其他症状，请在其他项中填写。（1）精神不振、容易感觉疲劳 （2）体虚无力 （3）睡得不深、易醒 （4）多梦（5）难以入睡 （6）急躁易怒 （7）精神紧张、难以放松 （8）焦虑不安（9）头痛（10）关节或肌肉酸痛 （11）腰腿酸痛 （12）颈肩酸痛 （13）记忆力减退（14）抑郁苦闷、压抑感 （15）悲伤易哭 （16）情绪低落、对食物缺乏兴趣（17）大便秘结 （18）其他 1、上述 18 项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？
5、 有，请填写最不适的症状（限填 12 个，不超过 2 个）： 难以分辨哪个症状是最困扰您的问题：2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：偶尔 时间段，一周左右 1 周1 月左右13 个月 36 个月 6 个月以上3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：基本无影响 影响小 影响较大 严重影响4、您对自己的健康状况的判断：基本健康 亚健康状态 疾病三、重点感觉信息：请根据您近一年的情况，选择一下符合自己的选项，并在“”打“”1您精力充沛吗？ 2您工作效率降低了吗？ 3您容易疲乏困倦吗？ 4您容易气短（呼吸短促，接不上气） 、心慌吗？ 5您容易头痛吗？ 6您容
6、易头晕或站起时眩晕吗？ 7您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？ 8您常说话声音低弱无力吗？ 9您容易忘事（健忘）吗？ 10您容易注意力不集中吗？ 11您比以前反应减慢了吗？ 12您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感情脆弱吗？ 13您容易精神紧张、焦虑不安、感到害怕吗？ 14您容易急躁发怒吗？ 15您常胁肋部或乳房胀痛吗？ 16您常感到胸腹部痞闷（胀满不舒服）吗？ 17您常感到腰腿酸软吗？ 18您常感到身上怕热或手脚心发热吗？ 19您常手足麻木吗？ 20您容易胃脘部、背部或腰膝部、手脚怕冷吗？ 21您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空调、电扇等）吗？ 22您比别人容易患感冒吗？ 23您稍一活动就容易出虚
7、汗吗？ 24您睡觉爱出汗吗？ 没有 很少 有时 经常 总是请根据近一年的体验和感觉回答以下问题25您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗？ 26您常手脚心出汗吗？ 27您容易过敏吗，包括药物、食物、气味、花粉、季节等？ 28您皮肤容易引起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）及抓痕吗？ 29您的皮肤容易出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？ 30您面部两颧潮红或偏红吗？ 31您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ 32您易生痤疮或者疮疖吗？ 33您容易有黑眼圈吗？ 34您身上有肿块、结节吗？ 35您感到口唇发干或口干喝水多吗 ？ 36您咽喉部有异物堵塞感吗？ 37您常感到口苦或嘴里有异味吗？ 38您嘴里常有粘粘的感觉吗？
8、 39你容易食欲不振吗？ 40您受凉、进冷食容易腹泻、拉肚子吗？ 41您容易失眠、多梦吗？ 42您容易大便稀溏吗（大便不成形）吗？ 43您容易大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？ 44您容易便秘或大便干燥吗？ 45您夜尿次数多（大于 2 次/夜）或尿量多、尿色清（淡）吗？ 46您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ 47你的阴囊潮湿多汗吗？（限男性回答） 48您小便尿频、尿流不畅、尿不尽吗？（限男性回答） 49您性欲减退了吗？（限小于 60 岁成年人回答） 50您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答） 51您月经不调（先后不定、时多时少）吗？（限绝经期前女性） 没有 很少 有时 经常 总是请根
9、据近一年的体验和感觉回答以下问题52您应变能力强，能适应外界环境各种变化吗？ 53您是喜欢吃（喝）热的东西吗？ 54您有心烦意乱的感觉吗？ 55您感到眼睛干涩吗？ 56您掉头发多吗？ 57您觉得情绪空虚低落，对事物缺乏兴趣吗？ 58您觉得人际关系紧张吗？ 盛佳美养生馆 养生评估报告 目前受检者的体形属于： 瘦形 中间型 肥形 测量或询问获得受检者以下数据（测血压前应注意休息片刻，保持平静？没有 很少 有时 经常 总是请根据近一年的体验和感觉回答以下问题身高： cm; 体重： kg; 脉搏： 次/分 血压（高压/低压）： / mmHg， MBI： 问诊情况：寒热：但寒不热 但热不寒 恶寒发热 寒
10、热往来 长期低热 午后潮热 夜半发热 其他 汗液：无汗 出汗 自汗 盗汗 半身汗出 颤汗手足心出汗 其他 疼痛：部位：头痛 胸痛 颈部 两胁 腹部 四肢 背部 性质：刺痛 胀痛 绞痛 冷痛 灼痛 痛处不定其他 睡眠：失眠 嗜睡 多梦 睡中易醒 正常 其他 饮食口味：口渴多饮 口渴不多饮 喜热 喜冷 多食 少食 偏食 嗜酸 嗜甜 嗜油腻 嗜咸 口苦 口甜 口淡 口酸 口咸 口臭 其他 大小便：便秘 水样便 大便稀溏 小便黄 小便清长 尿频 尿急 尿痛 小便短赤 小便不畅 夜尿频多 其他 经带孕产史： 周期： 月经：经量过多 经量过少 月经提前 月经延后 经色深 经色浅 有血块 其他 带下：色黄
11、黏稠 水样 有异味 量多 阴道干涩 外阴瘙痒其他 孕产情况：孕 产 既往病史： 现病史： 家族史： 望诊情况 ：舌质： 颜色 舌淡白 舌红 舌绛 暗红 边尖红 淡红 青紫 其他 形状 胖 瘦 嫩 边有齿痕 裂纹 芒刺 伴有淤斑淤点 舌下静脉曲张 其他 动态 强硬 颤动 痿软 吐弄 其他 舌苔： 颜色 白 黄 灰 黑 性状 薄 厚 腻 润 燥 腐 剥落水滑 干 少/无 其他 切诊情况平脉 浮脉 沉脉 迟脉 数脉 细脉弱脉 虚脉 缓脉 濡脉 弦脉 滑脉涩脉 短脉 紧脉 其他 初步印象判断受检者的体质类形（可选择单项或多项）平和质 气血虚质 阳虚质 阴虚质 淤血质 痰湿质 气郁质 阳热质综合判断受检者的健康状态：疾病状态，主要诊断： 健康状态亚健康状态 可疑亚健康状态分型：躯体亚健康 心理亚健康 社会适应亚健康 其他（请填写）： 分类：疲劳 失眠 焦虑 疼痛 健康 抑郁 便秘 其他（请填写）： 需要记录说明的其他情况：养生指导师签名： 日期： 年 月 日 高级养生指导师（顾问）确认
