老人入住申请表入院申请登记表入院人姓名 性别 出生日期籍贯 民族身份证号 医保卡号照片（1 寸）文化程度 文盲（ ） 能读写（ ） 最高学历（ ）户口所在地姓名 性别 与老人关系联系电话联系人情况联系地址老人病史介绍生活嗜好脾气秉性老人体检结论老人入住原因老人特殊需求申请人意见（主要联系人）申请人签字： 年 月 日院长意见 签 字： 年 月 日凡因以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家属自行负责。说明填表人需为入住老人的监护人。
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