1、在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，分享如下：某日，一20 多岁农村女患来诊，其母及未婚夫陪同，主诉是恶心呕吐 1-2 天，查体无特殊体征，反复追问既往病史，其母均否认，查血常规发现三系均高，想给其省点钱遂当时未查血生化（我院的急诊血生化包括离子血糖肾功） ，遂收至血液科，血液科医生看过病人直接查了个血生化，血糖接近 40，遂转至内分泌科，后内科医生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的面前而隐瞒。经验教训：1.该给病人查的就要查，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。2.要时时刻刻想到患者可能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。3.也是我最想说的一点。该年轻女
2、性为 1 型糖尿病多年，此次已有酮酸表现。我们平时比较注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，今不赘述，但我想说对于年轻人，出现呕吐甚至昏迷时是否我们太少想到因 1 型糖尿病导致的高血糖酮症等问题。在下这一年来就曾在我院神内急诊及病房看到两例高糖昏迷患者，一例为 20 岁左右女性，一例为 30 多岁男性，来院之前过去家里根本就不知道患者有糖尿病。患者 73 岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸困难与体位改变密切相关，一旦改变体位则出现呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸（心电监护HR150170bpm，ECG：窦速） 、胸闷，全身
3、大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史（20 余年前） ，慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。入院查体：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO% ：80%90% ，全身大汗，双肺可闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音基本对称，心率快，整齐，余无明显特殊。急查生化、常规、心肌酶等基本正常。门诊拟“支哮？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、支气管扩张剂及静脉激素等都应用了，就是可以“缓解”一阵子，但是只要轻微改变体位就会马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg，HR：100110bpm，胸片提示：支气管炎样改变，上纵隔稍增宽
4、（考虑血管性） ，这时候你是不是想到夹层呢？，根据以上可见心衰，心梗基本可以排除。应该是呼吸性因素导致上述表现的，再认真查体，发现患子脖子有点粗，一触诊，典型的埝发感/握雪感，原来是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原来是纵隔气肿所致这一系列的改变，再复查胸片，见到颈部典型的皮下气肿改变，CT 可见第 4 胸椎处主支气管壁增厚、变形。教训就是一定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，自己就也急了！对于呼吸困难的病号一定要想到气胸这一类问题，要细心排除。PS：本来这个病例处理过程还是比较复杂的，也没有上述描述的那么典型的。是打算发个病例讨论的，但是患者昨天转上级医院了，所以资料带走，所以
5、放弃了，在这里当经验、教训说一下。 1.女性，40 岁，恶心呕吐乏力 3 天来诊。曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。查体无特殊发现。月经史：LMP 为起病前 10 天。既往周期为 40 到 60 天。随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前 35 天。查尿 HCG 阳性。B 超可见胚囊。转妇产科就诊。这个病人是不孕症患者，结婚多年都没有孩子。好不容易怀上了，可是又用了很多药物。 。 。哎！2.女性，65 岁，突发呼吸困难，端坐呼吸一小时来诊。陪人对既往史不了解。患者神志模糊，大汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度 60%。双肺呼吸音低，几不可闻。急查胸片为双侧气胸，转胸外。后见到病人女儿，才知道患者
6、既往分别出现过左右侧气胸。3.男性，44 岁，腹泻两次伴晕厥一次 10 分钟来诊。腹泻为黄水样便。步行入院。近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。BP 85/50mmHg,P70 次/min. 腹稍胀，质软，双侧下腹轻压痛且不固定，反跳痛可疑阳性。血常规白细胞升高，HB104g/L.高度怀疑腹腔内出血，床边 B 超显示肝硬化，腹水，可疑血性。腹穿抽出不凝血。腹部 CT 见肝脏巨大占位，仍然看不到出血部位。CT 增强显示肝癌破裂出血。转普外手术。 实习生在病房突发意识丧失，全身阵挛样抽搐。其同学用车床送至急诊。到急诊已经发作近 10 分钟。发现患者除癫痫大发作表现外，出汗较多。推安定前查快速血
7、糖，为2.2mmol/l,推高糖 40ml，1 分钟后抽搐停止，神志立即转清。癫痫大发作患者通常在阵挛停止后有昏睡期。曾经也遇过偏侧肢体乏力的 TIA 患者实际是低血糖反应。查文献，低血糖还可表现为精神症状。所以，凡以神经、精神症状为主诉的，都应常规排除血糖变化。 120 通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。到该院听病情介绍，患者男性，24 岁，打工者，腹泻、呕吐、发热两天，起病当天即到该院按急性胃肠炎输液，第二天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。现场发现患者抽搐时间短，数十秒即可停止，且神志迅速转清，间歇数分钟发作一次。发作时行心电图检查为阵发性室速。即予利多卡因静推，持续利多卡因
8、静脉滴注。患者两天几乎未进食，腹泻、呕吐、高热，出汗多，该院两天共补钾 2G。于是另管予以补钾。在患者清醒的时候查腹，发现右下腹肌紧张，压痛、反跳痛均为阳性，考虑为急性化脓性阑尾炎，电解质紊乱，中毒性心肌炎，阵发性室速，阿斯综合症。回院后直接送入普外住院，病人经过手术治疗痊愈出院。总结：查体的重要性某些医生做腹部查体的时候很粗疏，甚至让病人坐着进行。这样容易遗漏体征。抽搐伴意识丧失，还需想到阿斯综合症的可能，以免耽误救治。说一个自己的糗事。一高血压、肾功能不全（氮质血症期）患者突发胸背痛三小时来诊，双侧上臂血压为 170/100mmHg，查心电图、心肌酶无异常，想做胸部 CT 扫描排除主 A
9、夹层，但患者因经济困难又刚失业，不同意。无奈请心内住院总会诊人家比我细心，查出患者的胸椎间隙有明显压痛，且与活动相关，考虑为椎间盘突出。患者实在经济困难，给开了点圣通平，让回家睡硬板床。一个月后该患者回院取降压药，啥痛都没了。战友们给加加分吧，好多帖子都有阅读权限，痛苦死了。 。 。 上诊断科的时候老师强调了物理检查的重要性,可是由于现在越来越多检查如 B 超,CT,MRI,以及相关血液检查的使用,很少看到我们的临床医生去仔细的去体格检查,但我也认识到有时即使很简单的体检也是很重要.特别是在处理危重病人，病情变化又快和又急，来不及和没条件去进一步检查时。以下回顾我碰到的几例病人：1。一次夜班，
10、到骨科急会诊，是个中年男子，外伤至”骨盆骨折，肋骨骨折“当天入院，急诊腹部和胸部 CT 情况还好。我去会诊时，患者神志淡漠，呼吸急促，面色苍白，在大剂量多巴胺维持下血压仍为 60-70。当时外科的医生也赶到会诊，他们考虑为失血性休克所至。可是我一看，病人两侧胸廓的外形不对称，一侧塌陷，一听诊一侧呼吸音消失，叩诊一侧为鼓音。很明显为一侧大量气胸，立即给予穿刺放气，血压和呼吸明显改善。2。另一次值班，一个老年脑出血病人因昏迷和肺部轻中度感染接受机械通气支持，白天和晚上血气和电解质指标基本稳定。后半夜突发 SPO2 下降和血压下降，半有大汗，四肢冷，我在听诊心肺无明显异常后，想到了要排除低血糖， （
11、患者血糖高，接受过几次胰岛素治疗）。在让护士给予快速补液的同时，测定了血糖只有 1 左右，经过给予高糖纠正后，血压和SPO2 都一下字稳定了。该病人 SPO2 的下降与血压下降，末端循环变差有关。3。还有看到 ICU 里病人特别是气管插管的心率或血压明显增高，首先要看病人的面部表情是否痛苦，是否躁动，如果没有其他特别的变化，用镇痛和镇静解决了躁动问题，在不用其他药物的情况下很多病人的心率和血压也就不高了。4。还有机械通气脱机前后的评估中，我们很关注病人的表情，呼吸急促程度，有否辅助呼吸肌的参与，还有是否有大汗-对呼吸做功的评估很与帮助 急诊：凌晨 0 点左右来一患者，男性，50 多岁，心前区疼
12、痛伴胸闷 30 分钟既往有此类症状发生，自行含服硝甘类药物缓解，每次到医院后查检无阳性发现，此次发病后为了让医院查出阳性体征，未用药。否认既往高血压、糖尿病史。来急诊后见患者表情痛苦，查体：BP：110/65mmHg，p：81 次/分，R：16 次/ 分，心、肺未见明显异常。考虑：胸痛待查：ACS？处理：心电监护。吸氧。建立脉通路，18 导心电图：电轴轻度左偏。未见明显 AMI，抽血化验 CK 等相关化验。嘱患者含服硝甘 1，5GS50ml硝甘 10mg 泵入，3ML/H，观察中。 。 。30 分钟多过去了，患者胸痛未缓解，护士说刚才抽血的时候患者的血特别不好抽，易凝。我立即给了患者阿斯匹林
13、300mg 爵服。这时护士又说给患者输液扎不进去，原因是扎进去就凝。化验结果 CK 等还未回报。这是患者越来越不舒服，说难受，胸闷，快死了！问我是不是给错了药呀，情绪不稳定，恐慌！这时心电临护示：BP：95/55mmHg，P 从 81 次每逐渐掉到了 60，50 多、40 多、30 多，患者自觉濒死感，要求见亲人，这时我那个叫急呀，心想病人都 这样了，如果抢救的话静脉 通路都还没有怎么办呀，快叫护士去叫二线呀。二线来时一看情况，想是不是急性心梗，复查 18 导心电图：仍未见明显 AMI，但是二线想现在仍不能排除会不是非 STT 抬高心梗，我同意他的说法，但是如果 是心梗的话，我见到有一次见心梗
14、时心律失常是室早，然后室颤，这次监护显示的只是心率一直在变慢变慢，到 30 多次，并无室早呀什么特别的失常现象，难道 心梗也会这样？急查指尖血糖是 5.8MMOL/L。我突然想到病人不会是晕针吧，扎了近 40 分钟了，因为于是我跟二线说了会不会是晕针，汇报了病人来的时间至现在近 1 小时一直在抽血、扎液，但是现在还没扎上的情况，我想是不是可以暂不不扎了，当时我们都犹于了，万一不是晕针呢？病人要是真 O 了的话是不是算袖手不管的感觉呢，但是后来我们还是下了让护士暂停操作的话，观察了不到 10 分钟，患者渐回复。后来化验回报 CK 等均正常 ，考虑仍是 ACS。原来那个濒死感是因为晕针呀！教训呀！
15、有同事一亲戚病死,拿病历复印件请我看看.该病人即往有胰腺炎病史,入院后时腹痛胀恶心呕吐,胰腺体表投影处压痛,无腹膜刺激征,无腹水征,B 超与 CT 提示有胰腺轻度肿胀,腹腔内有少量积液 .医生予胃肠减压,补液,大黄液保留灌肠,但病情越来越重,入院后的第十二天转上级医院,但在上级医院治疗不足二天就死了.看上级医院的死亡证明有二型糖尿病的诊断,我怀疑是糖书法病酮症酸中毒.果然发现病人入院时就存在严重的电解质紊乱,血糖介入 11.216.8mmol/L,可主管医生以一般应激反应来解释,一味地补充葡萄糖液体.同事将其亲戚转诊的上级医院病历复印件拿到手,我的怀疑真的是对的.反思此病人为何会误诊,有几个原
16、因.1:主管医生年轻,无经验,而其上级医生甚至其科主任查房只是个形式,或许根本就没有正式的上级医生与科主任查房.2:因为既往有胰腺炎病史,病人一腹痛 ,恶心呕吐医生就往胰腺炎上想,不做详细认真的体格检查,辅助检查也只是为医院搛钱而已,或许医生就根本没有认真地看过化验单.3:外科大夫对糖尿病酮症酸中毒没什么认识 ,虽然电解质紊乱血糖高,但病人胰腺体表投影处有压痛,病人有腹胀腹痛,恶心呕吐,B 超与 CT 提示有胰腺轻度肿胀 ,腹腔内有少量积液.就坚信是胰腺炎.4:缺乏多科会诊,内外科大夫缺乏有效的专业沟通 ,在基层医院见怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手术操作水平上而对一些基础理论缺乏应有
17、的深入学习与研究.因而在不少医院出现了外科大夫的手术做得出神入化但理论水平一般般,不善于写学术论文,不善于做科研课题的怪现象,甚至对病情与变化不能做出准确的判断深入的分析. 一染着一头金发的发型师来看病，述说老是出牙龈血，张开嘴巴，见口腔内较多血污，还述说刚才出现头疼，且有加重趋势，为针刺样头疼，望诊其精神很差，考虑可能是血液系统疾病并多出出血！甚至颅内出血！建议患者赶快到上级医院去确诊。后来在上级医院确诊为白血病，颅内出血。好险啊！医生的视诊有时候真的很重要。 半夜咳嗽后出现一侧胸痛，而后出现胸闷，不能平卧，来我科时，患者行动缓慢，口唇紫绀，呼吸浅快，因患者年轻，第一反应是气胸，马上嘱吸氧，
18、建立静脉通道，查体：血压偏低，脉搏较快，听诊一侧肺呼吸音消失，立即行 X 光检查，肺压缩近 80%，立即送外科处理。 少见的腹痛病例 2 个：其一：男性 71 岁，某日上午吃早饭后突发上腹持续性钝痛，伴腹胀，为中上腹痛为主伴有腰酸感觉，2 天无肛门排便，有偶然排气，疼痛影响休息及进食。原有 COPD 史 10 年，入院查体：血压 170/80mmHg,体温正常，左下肺闻及湿罗音，中上腹部压痛明显，无肌卫反跳痛。肠鸣音低钝。血常规白细胞、中性比例略有增高，腹部平片阴性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支气管炎。腹部 B 超提示轻度脂肪肝。当时我怀疑可能是肠梗阻或胰腺炎，但是有关指标阴性，再考虑是肺炎至
19、腹痛，但是经过抗炎治疗病情不好转，次日清晨再次血淀粉酶还是正常。12 小时后给予腹部 CT 检查结果是：坏死性胰腺炎。幸好检查及时，12 小时内诊断明确，经过消化科治疗目前生命体征稳定。 来一个一女性患者急诊，34 岁，步行入院，诉上腹部疼痛 6 小时，为中上腹持续性闷痛，伴阵发性绞，无转移痛、放射痛，体位改变无明显好转或加重倾向，伴恶心感，无呕吐、腹泻、发热，否认不洁饮食史及饮酒史。停经 23 周，G2P1，第一胎为剖宫产。查体：P78 次/分，Bp108/65mmHg，心肺听诊未及异常，腹稍膨，软，剑突下轻压痛，余无殊。查腹腔及产科全套彩超未见异常，血常规、淀粉酶未见异常。急诊请产科、外科
20、会诊，考虑无产科、外科情况，拟“腹痛待查” 收住观察床。于抑酸、护胃等处理无好转，2 小时后腹痛加剧，复查腹腔及盆腔彩超提示腹腔积液，诊断性穿刺抽出不凝血，急诊行剖腹探查，为子宫后壁破裂并出血。现在想想还心有余悸呀。 昨日为一全身多处刀砍伤的病人行二期左手伸肌腱吻合术，术程顺利，术毕，拔气管插管（病人要求全麻） ，病人已清醒，主刀见状手术衣一丢就下去了，剩下我在帮病人过床，掀开手术单，猛然发现被砍七刀的左小腿外侧已渗出较多的鲜红血液在手术台上，奇怪了，已经缝好 9 天了，石膏托固定着，上台前我还专门看了一下，伤口也没什么特殊，术中一直也没动左下肢，就放在台上，怎么就冒出这么多血呢？！纳闷中旁边
21、的护士不断在催过床，不行，这鲜红出血肯定有问题！一边电话告知主刀，一边解开敷料，见鲜血从缝合好 9 天的术口射出！按压，主刀说没事，缝一针吧，但我觉得没这么简单，首先，这已经是缝合了 9 天的术口，天天换药不肿不红，病人也不叫痛；第二，射出为鲜血，且解开绷带后患处马上肿起来了，不仅可以摸到搏动，还可以看到患处在搏动！绝对不是静脉出血，很可能是腘动脉或者胫前、胫后动脉破裂！在我的建议下行探查，果然，是胫前动脉破了连个口子。百思不得其解，怎么胫前动脉就这样破了啊？事后下来回想，会不会是被砍断的腓骨戳到的呢？因为前天给他更换石膏的时候，病人喊痛而往右边侧了一下身体，可能这时腓骨断端移位并戳到胫前动脉
22、了，是在想不到还有其他的可能性。心中暗暗庆幸自己平时还比较细心观察，不然，这病人的结果可想而知了。所以，告诫自己在以后的临床工作中要更加留心，多留一份心，就可以减少一分风险！ 患者男，23 岁，学生，因突发右侧肢体无力伴失语 1 消失入科，无头痛，无呕吐，无昏迷，无抽搐。既往无特殊病史，否认遗传病史。查体：生命体征平稳，神志清，运动性失语，心率齐，无杂音，右侧肢体肌力 1 级，肌张力正常，病理征可疑。一看这个病人，首先想到的是脑血管以外，遂行头颅 CT，未见异常，差电解质血钾3.2mmol/L,还未予以特殊处理，从入科到现在半个小时，患者完全恢复，肌力正常，能正常言语，遂考虑 TIA，也未特别
23、在意，予以 5 糖盐 500+10 氯化钾 15 静滴，同时嘱患者急诊科观察，8 小时后未见异常就回家了。第二日下午上述症状再发，且感头痛，复查头颅 CT，疑左侧基底节区脑梗塞，汗，23 岁，遂收神经内科。当天行 MR 检察明确脑梗塞血衣流变学提示高粘滞血症，血脂及其他均正常。入院后予以抗血小板，低分子肝素抗凝，活血，营养脑细胞等治疗，肢体肌力恢复至 4+级，同时行高压氧治疗 3 天后，转上级医院行脑血管造影等检查以明确病因门诊碰到一例比较少见的疾病，患者本人述上眼睑无力半月，当初没有在意，只是吃些活血化瘀的药物。特别强调的一点是患者 2 年前得过基底动脉尖综合症，在齐鲁医院确的诊，遗留左眼核
24、间性眼肌麻痹。这次犯病他自以为是脑缺血造成的，结果服用活血药物效果不佳来就诊。患者述这半月前曾因肠炎使用过丁胺，我想当然的考虑到眼肌型重症肌无力，给与 CT 检查未发现有胸壁瘤。给与小量溴比斯的明，效果不佳。随建议去齐鲁医院就诊，确诊为综合征，又称为特发性眼睑痉挛口下颌肌张力异常综合征 。在服用氟哌丁醇，安坦等药物后，症状缓解。不得不佩服专家就是专家，真是见多识广。 男性，54 岁，因“头痛不适半小时”急诊，有酒气，半小前进食 2 两白酒（平素吃半斤，然后洗澡时突然觉得头痛不适，无剧烈痛、无胀痛，无恶心、呕吐，家属陪来就诊，查体：面色差，精神萎，余未见明显异常（脑膜刺激征均为阴性。家里人说是洗
25、冷水澡受凉所致，考虑病人突发头痛不适，精神症状，面色差，还是给他查了个 CT，结果：是蛛网膜下腔出血！提示：许多病人饮酒后也有头痛，有时要当心，如果病人饮酒量对个人来讲不多时，有上述症状要行头颅 CT 检查以除外脑内病变。 女性，16 岁，主诉“低热 1 周”静点抗生素效果不佳，T ：37-38 度，平素月经正常，否认有其它疾病。查体：咽无充血，双肺呼吸音清，腹部视诊未见异常。复查血常规未见异常。当时经验也不多，急诊病人又排队，准备开点口服药再继续观察治疗时，女孩的一句与父亲戏话提醒了诊断思路， “爸爸，同学都说我的衣服瘦了”？，赶紧查了一个 B 超，盆腔中量积液，最终诊断为结核性腹腹膜炎，本
26、来女孩偏瘦腹部又看不出明显异常，给诊断带来一定困难。视诊有时也有走眼时。 诊上经常碰到溶血的病人，一般表现为虚弱的体态（溶血后贫血导致脏器供血不足，尤其是乏力明显） 、面部皮肤和巩膜黄染，这样的患者常规开血常规、胆红素、coombs 实验等检查。有一次一位年轻男性就诊，面部皮肤为苍白带黄，巩膜尤其黄染，看起来很虚弱的样子，思路便常规向溶血上靠了，但老师看了后说这个病人肝炎可能性大，在随后的化验检查中没有开 coombs 实验，并且多开了个乙肝五项的检查。猜猜老师发现了什么？只是看了下病人的手，很红润，老师说这不是贫血患者应有的表现，虽然脸色苍白，但脸色容易受精神状态的影响。果不其然，化验结果回
27、报：胆红素、转氨酶都很高，没有贫血，当时乙肝五项结果还没出来，就建议其到消化内科就诊了。从此记住了这个小的细节，还是屡试不爽啊呵呵。 中年妇女就诊，很虚弱，脸色蜡黄并轻度浮肿，老师第一眼就说贫血很厉害啊，就从饮食、有无失血、有无肿瘤可能等方面问了一遍。我多了一句，为什么不问一下溶血方面的情况？老师笑着说：对于黄种人，重度贫血患者脸色差，容易看起来像是发黄，这时候就要看巩膜。皮肤容易受饮食中色素、个体差异的影响，巩膜则是很标准的瓷白色。该患者巩膜就是这种标准的瓷白色，所以初步诊断未考虑溶血，大家看清楚了，是初步诊断，不能完全排除溶血，因为溶血在代偿期可以没有临床表现的。从此以后，又多了个见识 o
28、(_)o. 星期天早晨 9 时许。有个 50 多岁的男性患者，急匆匆地跑进急诊室。第一眼看到患者：神色慌张，表情极其痛苦，全身大汗淋漓（当时为春天，气候宜人） ，右手按着上腹部。什么病让患者如此难受？患者一边大叫腹痛、拉肚子，一边冲进急诊室。急性胃肠炎？应该不至于这么夸张。清晨、腹痛、老年人，要注意排除心血管疾病。这是最麻烦的！立即叫患者卧床，放松。一边检查心电图、测量生命征，一边完善病史。患者大概半小时前在看书时突发上腹痛，持续性，并有左后背及左手臂疼痛。并感到坐立不安。期间解成形软便两次，量均较少。自认为是吃坏肚子。既往有高血压病史。体检生命征平稳，心律整齐，无杂音，腹部无明显压痛。心电图
29、未见异常。难道真是吃坏肚子？但是患者腹痛向左后背及手臂放射，心绞痛不能排除。如果是急性胃肠炎也不着急这几分钟。遂再次检查心电图，提示 V13，II,III,AVF 导联 ST 短抬高。立即予急查肌钙蛋白患者最后诊断下壁心梗。经验教训：作为急诊科医生，1.要根据病人的主诉，很多时候要根据病人的行为、表现，迅速作出尽可能多的假设诊断。然后根据轻重缓急，作出相关的检查给予明确及排除。特别是性命相关的诊断，更是要细致！2.不能让病人牵着鼻子走，问诊一定要详细。有些病人甚至会隐瞒病情。3.要掌握各种疾病的演变过程及诊断标准。必要的检查一定要做，不仅是为了保护自己，也是对病人负责。曾在急诊科轮转，主任说过
30、 2 个病例，记忆深刻：1.老年女性，昏迷原因不详，请主任。主任简单查看后即嘱家属回家找药瓶。家属果然找到“安眠药”瓶。事后主任说，他一眼就注意到盖着床单的患者穿着“丧鞋”。 （老人大都在世时即准备好去世后穿的衣服）2.中年女性，昏迷原因不详，请主任。说：服毒！原因：患者脸上画了精致的妆！ 40 岁女性，右侧肋缘处疼痛一周，在上级医院按“胃痉挛”治疗无效；昨晚又来我院求治，外科医生给予查彩超：疑是胆囊炎（进食后看不清） ，正在犹豫给不给开药的时候，刚好我出急诊回来了，就让我瞧瞧，我让病人把衣服撩起来，随着我手一指，外科医生惊呼：带状疱疹。所以，不能一味依赖检查，视触叩听是必不可少的。毕业的医生
31、可能没有几个见过破伤风的病例，但只要见过一次就会终身难忘。病例 1：男性，50 岁左右，因“不明原因抽搐一天”入院，当时见患者头后仰，龇牙咧嘴状，面部肌肉及四肢肌肉不停抖动，神志清楚。其实这是典型的破伤风之“角弓反张，苦笑面容”，再看患者右手食指有破损，破伤风确诊，收病房症状逐渐加重，一周后死亡。病例 2：男性，40 岁左右，因“车祸后抽搐一周”入院。当时患者驾驶手扶拖拉机过程中出车祸，被车厢压在下面。在当地中医院治疗，住院期间出现抽搐症状，考虑“缺血缺氧性脑病”转我院，收治神经内科，我当时去看了一下病人。只见病人“龇牙咧嘴状，面部肌肉不停抽动， ”典型苦笑面容，再看病人意识始终清楚，答问切题
32、，一点不像缺血缺氧性脑病后遗症。再看患者全身多处皮损结痂，翻看病历没有注射破伤风抗毒素。经治疗痊愈。 5 年前的一个夏天我还在实习，老妈跟我抱怨说后背疼，问我怎么回事，我当时没在意，说了两句就糊弄过去了，过了几天老妈实在受不了就去医院看病，回来的时候哭丧个脸，也不和我说话，只听她边哭边打电话给老爹“你快回来吧，大夫说我得了胆囊癌，做了手术也活不久了！”吓得我赶紧问，她说给她看病的大夫说这个疼是牵涉痛，因为她有多年胆囊息肉病史现在已经癌变了所以才会疼，而且就算做手术也只能活几个月。我当时内疚的不行，全家人在痛苦不安中度过了一个星期，有天老妈说后背好像起泡了让我看看，我一看，真是哭笑不得-带状疱疹
33、！后来回想起姥姥那段时间正好得带状疱疹，老妈照顾了很久，悬着的心才放进肚子里。从此以后遇到腹痛背痛的病人脑子里都会想起这段啼笑皆非的回忆。现在在急诊轮转，深刻体会到查体的重要性，还有就是要敢于质疑上级医师的诊断，不能盲从，接班之后要仔细查体，发现问题及时解决。上周就接诊了一个上级医师误诊的病例，一老年男性患者主诉右上腹疼痛，当时接诊大夫（已是副主任级别）给查了血提示有感染，查体右上腹压痛，Murphy 征（+） ，怀疑胆囊炎，做了腹部 B 超，但是结果回报胆囊息肉样病变，脂肪肝，肾囊肿，最后还是按照胆囊炎治疗的，给开了 3 天点滴。患者当天晚上出现发热，第二天来急诊继续输液，接班时她没有跟我交
34、代这个病人的情况，当时我正忙着处理旁边留观的一个慢性充血性心衰的病重患者，本想礼貌性的问候一下，交谈过程中发现患者有咳嗽咳痰症状，呼吸较促，问了问病人还是主诉右上腹痛，听诊双侧中下肺湿罗音，右肺显著，赶紧拍了胸片提示双肺感染，收入院了。通过这两个病例我总结出以下几点：1.诊疗思维要全面，不能想当然2.认真仔细的查体十分重要3.对于右上腹痛的病人，诊断急性胆囊炎之前要先排除右下肺炎、带状疱疹_P2，无杂音，腹（-） ，右侧肢体肌张力增高，不动，疼痛刺激无反射，左侧肢体张力不高，不自主活动，疼痛反射存在，双侧巴氏征（+ -） 。我轻声告诉急诊医生，肯定是脑血管意外！马上行头CT 平扫，结果：左侧基
35、底节区外囊脑出血！立即告病危，收住院抢救。这个病例告诉我们，临床医生不能只听病人或陪人诉说来诊断疾病，必须要亲自体查，独立思考，尤其是这种陪人不能够提供相关病史的患者，认真体查获取第一手资料尤其重要！女性，40 岁，右下腹痛 4 小时来诊。查体：BP125/75mmHg.无贫血貌。呼吸平稳，右侧盆腔（卵巢）压痛。自诉月经规律，10 天前来过。来阵前在家排小便，我觉得无停经史，病情也不重，等有尿再做 B 超，当时考虑附件炎。 2 小时过后行 B 超检查报：腹腔积液，右附件包快性质待查。让我很是费解。再次问患者：月经规律？这个月你确定来月经了，患者很肯定的说我这个月肯定来月经了陪诊家属（患者丈夫）
36、说：你这大夫真啰嗦。我才在外地回来 5 天，他月经一直正常我忽然明白了查尿妊娠阳性，收治妇科-宫外孕。住院后问妇科随访得知是宫外孕。教训：1.不要轻易相信患者诉病史，尤其有的患者故意隐藏事实，如上女患者，有外遇肯定不会告诉丈夫的。2.不要“觉得病情不重” 该检查的必须检查。有的病检查结果才是金标准。3.看病要与时俱进，宫外孕可以是未婚的，已婚丈夫不在家的，甚至是学生。 31 岁，男性，上腹部疼痛伴恶心 2 天，1 天前在消化内科门诊拟“急性胃肠炎”治疗，并输注 500ml 5%葡萄糖，回家后出现呼吸急促，深大呼吸，家属诉呼出气体有异味，第二天来急诊就诊。患者诉近半月来出现夜尿量及次数明显增加。
37、入室体查：坐位血压为 0，呼吸36 次/分，呼出气体可闻及烂苹果味，神志模糊，皮肤湿冷，双瞳孔直径 3.5mm，光反射灵敏，走路摇晃，心率 120 次/分，律齐。入抢救室，测电脑血糖 20mmol/l，血气分析示PH7.01，碱剩余-28，碳酸氢根 2，CO2 分压 8，电解质示钠 120，氯 89，钾 3.2,尿常规示尿糖 2+，尿酮 3+，给予胰岛素 10 单位静推，另配 40mlNS+胰岛素 80 单位 2ml/h，大量补液，以 NS+10%KCL+ATP-MgCL2（使用胰岛素后，可至低血钾，故常规补钾）为宜，纠酸，5%NaHCO3 150ml（PH7.15 才考虑） ，后患者收入内分
38、泌科住院。相信看完后大家都知道答案了吧糖尿病酮症酸中毒！2、45 岁，男性患者，饮半两白酒后出现腹部不适，恶心，头晕，眼花，无呕吐及便血。患者近 1 周来由于上感使用头孢类抗生素。既往高血压，平素血压 150/100 mmHg 左右。入室血压 80/40mmHg，神志清楚，腹软，无压痛及反跳痛。入室后电脑血糖及血常规均正常，给与 NS250ml+奥美拉唑 40mg，转化糖 250ml+维生素 B6200mg，NS500ml，患者症状缓解，回家。考虑：酒精中毒双硫仑样反应 一例病人，中年男性，既往有精神病史，长期口服抗躁狂药，口渴 3 天，入院前吃了西瓜及抗躁狂药后烦躁不安，气急，家人急送入院，
39、查急诊八项，血常规，心电图示室速，心电图一拉完病人即心跳骤停，予心肺复苏，气管插管，但未能抢救回来。后急诊八项回报：血糖 108mmol/L,血钾 7.6mmol/L,血钠 122mmol/L,渗透压 342，考虑为糖尿病酮症酸中毒，高钾血症。关键是来得时候没有查个床边血糖。否则做个急诊血透可能还有机会。不过这么高的血糖我也是第一次见到。 病例 1：某日急诊坐诊，有位 20 多岁的小伙，坐下来就喘的厉害，一听两肺哮鸣音，诊断：哮喘。询问：无哮喘史，反复发作 6 月余。小伙补充到：看了几家医院，大夫每次开药吃了就好，但一停就又发作。准备开药时，又细问，其在花鸟市场打工。考虑过敏性可能较大。嘱小伙
40、改换工作，数月后见到他，病已痊愈。教训：诊断要考虑原因，才能彻底治疗。病例 2：某日病房值班，护士报告某床病人，血压高，过去查看，电子血压计测Bp200/100mmHg 左右，病人诉有头晕，无头痛，无恶心、呕吐。心率，呼吸，血氧。查看病史：无高血压史。多次测量均在 200/100mmHg 以上，欲予静脉降压。用前闪了个念头，给自己测测也是 200/100 以上（本人标准血压） ，晕。手动测量病人，血压正常。再问，头晕系知自己血压高后才有。此后类似情况，都会用血压计在自己身上试试。教训：有时候不能相信机器，要相信自己。病例 3：某日急诊值班，刚接班，有位留观病人，90 多岁老太，本院亲属，未做具
41、体治疗和检查。既往有脑梗死病史。本次反复发作晕厥，短暂意识丧失。神经科考虑：TIA 可能、欲收入院。病人不能走动，准备抬上平车期间，连续发作两次，间隔几分钟，神经系统查体阴性。建议监测，检查，家属不愿意。沟通，看看监测。正好再次发作，显示：尖端扭转型室速。暂不收入病房，询问最近饮食较差。补充 Mg 等电解质后未再发作。教训：有时候熟人更不能放松常规的检查。 讲述大家在急诊可能经常碰到病例。我们在急诊，经常可以碰到哮喘发作的病人，大部分都是老病号了。所以一到医院，常规用氨茶碱、地米、广谱抗生素，重症者先予肾上腺素解除支气管痉挛。患者症状基本能消除或明显缓解。但有几次，有些患者哮喘发作时在当地一些
42、小医院予以上治疗，症状无缓解或缓解不明显，转我院急诊进一步治疗。查体的时候发现患者肺部可闻及大量湿性罗音，给予硝酸甘油或硝普钠微泵注入后哮喘症状明显缓解。以上例子只是说明病人每次发病不一定都和以前一样，病人每次过来我们都要认真查体，常规治疗效果不佳时，一定要注意是否是心源性哮喘，甚至要注意有无肺梗死等。 六七十岁老年男性，旁边是其儿子和我们医院保安（他们认识） ，保安见我，叫住我说“这里刚来一个腹痛的患者，你看一下是送你们科室还是送外科?“仔细一看，老人表情痛苦，精神可，双手捧腹前倾弯腰，诉腹痛一天，无明显腹泻呕吐，无发热咳嗽等，按压腹部（只能坐位，没有长椅可躺下）腹软，无局限压痛点，不太像外
43、科病，就先送我们科室吧。入院体查：T37C P90 次/分 R25 次/ 分 BP160/90mmHg 全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双瞳等大等圆，光反射灵敏，颈软，双肺（-） ，HR90pbm，律齐，无杂音，腹部平软，无胃肠型蠕动波，无明显压痛点，肝脏浊音界正常，无胆囊区及肾区扣痛，腹水征（-） ，肠鸣音活跃，调不高，CNS（- ） 。血常规，血糖，淀粉酶，立腹平片，心电图，B 超均无明显异常。正感到困惑，患者家属说患者很长时间未喝水了，每次给他水喝，水还未到嘴唇就觉得已经自动流进去了！有这样怪事？立即叫家属端来一杯水，患者嘴唇一接触水就全身发抖！赶紧换成一脸盆水，叫患者洗手，一接触水和听见水声就全身发抖！脑海里马上闪现一种可怕疾病：狂犬病！仔细询问病史，有被狗咬未处理史。再拿起报纸给他扇风，反应强烈，表情恐惧躲避。典型恐水畏风症状！立即隔离，送疾控部门进一步确诊狂犬病！
