平安车险垫付申请书被保险人： 报案号： 一、伤者情况：姓名： 年龄： 医院： 科室： 住院号： 诊断：治疗方式：二：垫付申请 经被保险人/司机 同意，现为伤者申请垫付医疗费，支付伤者 帐户用于伤者住院治疗费用。伤者 承诺收到此项赔款后用于本人治疗费用，如此项费用未使用完毕会及时退回保险公司。三、查勘情况：（包含不限于投保情况、保险责任认定、伤者情况、是否同意垫付）保险人声明：此次赔付为保险垫付，如后期由于保险责任、事故责任、治疗方式变更等情况导致垫付金额大于实际赔偿金额，被垫付人应主动退回多余赔款。如不主动退回，保险公司将通过诉讼手段追回赔款。由此造成的一切损失由被垫付人承担。转帐支付授权书 委托贵公司将本次赔款划入本授权人指定的以下银行帐户：开户银行： 开户户名： 银行帐号： 被保险人签章确认： 年 月 日被垫付人签章确认： 年 月 日保险公司理赔人员： 年 月 日
