1、1xx 市精神科临床质量控制标准一、人员标准（一）工作人员标准：1、医务人员必须是医学院校毕业，取得执业医师资格证书、 执业护士资格证书并依法注册。2、新上岗医务人员、进修学习人员及未取得执业医师资格证书人员不得单独从事执业医师的执业活动。3、所有医务人员必须在指定的执业范围内进行执业，不得超出注册地进行执业。（二）科室人员标准1、三级精神病医院每床至少配备 0.55 名卫生技术人员；每临床科室至少有 1 名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有 1 名具有副主任护师以上职称的精神科护士；每床至少有 0.35 名护士。2、二级精神病医院每床至少配备 0.44 名卫生技术人员，每临床科室至少有
2、1 名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有 1 名主治医师以上职称的精神科医师；至少有 1 名具有主管护师以上职称的护士；每床至少有 0.3 名护士。3、一级精神病医院每床至少配备 0.4 名卫生技术人员；至少 3 名精神科医师（主治医师以上职称至少 1 名）；6 名护士。4、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：主治医师：医师（士）2=1：2：4 比例配备。医：护=1：3.5-4二、环境设置标准（一）房屋设置标准1、必须具备开展临床工作的所需的环境条件，各科室应相对独立，符合安全管理原则，能自成一独立单元。2、依据国家及省市有关文件及医疗机构管理条例规定，各科室必须具备与开展项目相应的诊疗
3、面积、空间及床位，布局合理，各项备品摆放有序方便，符合工作流程，方便患者就诊。（二）设备标准依据医疗机构管理条例的规定，必须具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。不得随意增加或扩大诊疗项目和范围，不得擅自更改检测程序、方法或操作规则。三、管理制度标准（一）各类人员岗位责任制1、主任医师岗位责任制2、主治医师岗位责任制3、医师（士）岗位责任制4、其他人员岗位责任制（二）各项医疗质量工作制度1、病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度2、门诊首诊医师负责制度33、处方书写与管理制度4、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度5、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度6、会诊（科
4、内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度7、转科、 转院制度8、值班与交班制度9、重危抢救报告制度10、传染病、肿瘤报告制度11、各科室工作制度12、科主任工作制度13、医疗异常情况登记报告制度14、各项登记报告制度四、专业技术标准（一）科室质控体系标准1、科室三级质控网络组织及质控小组名单2、科室质控方案、整改措施及下一步工作重点。3、各项制度执行落实情况记录、考核及结果。（二）专业技术科室内质控标准1、医疗文书书写标准：（1）用全市统一的门诊、急诊及住院病志。（2）依据病历书写基本规范（试行）规定，所有医疗文件书写必须项目齐全、字迹清楚、用语规范，重点突出、顺序正确、记录及4时、诊断科学、准
5、确无误。急、门诊病历书写及 时准确、 规范完整、内容充实。病历上联交患者保存，下联交医院病案室按规定妥善保管，保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。住院病例必须 24 小时内完成。首次病程纪录在病人入院后 8小时内完成。病程 记录 要着重记录 病人精神症状、躯体检查情况、阳性体征、病史补充、重要病情变化、鉴别诊断、医嘱执行及变更情况、上级医师查房意见及其落实情况、病情分析、治疗方案调整、重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容。出院病 历 必须在病人 办理出院手续后 72 小时内移送病案室保存，已归档病历任何人不得以任何理由再行修改或增删。（3）所有表簿卡册登记本均应及时填写，统
6、一归档保管，不得随意更改。2、医疗环节质控标准（1）严格坚持三级医师、护理规范化查房。上 级医师 有固定查 房日。查房按准备、查房、讨论处理三个阶段进行，各阶段工作及各级医、护人员查房内容符合辽宁省三级医师和护理查房规范的规定。住院医 师 每日查房 1 次，对重危病人应适当增加查房次数，根据病情变化特点做好病程记录。患者入院前三天每日查房两次。新入院病人 24 小 时内应有上级医生查房。5（2）严格执行各项诊疗标准各项诊疗技术操作符合辽宁省诊疗技术操作规程及国家、省市卫生行政部门的工作要求。开展或引进临床新技 术、新项目， 应严格按照沈阳市医疗服务要素准入管理办法履行审批手续。各 项医疗 技术
7、水平符合本院等 级规模，完成相应的医疗任务。院内 绿色通道 畅通、运 转高效。3、医务人员素质质控标准（1）具有与本岗位相适应的业务职称，能适应本职工作。（2）认真执行岗位责任制，实行首见、首问、首诊负责制。（3）自觉遵守劳动纪律，消灭漏岗，杜绝在岗不在位现象。（4）仪表整洁、着装上岗、佩戴胸卡、举止端庄。（5）树立“以病人 为中心 ”的服务理念，坚持 为患者服务有热心、耐心和诚心的服务意识，杜绝服务中生、冷、顶现象。5、医疗安全质控标准（1）定医疗质控方案，质控管理有阶段性目标和达标情况记录。每季召开二次医疗质量专题工作会，议题明确，整改有效。（2）严格执行医疗事故防范措施和处理制度，对出现
8、的异常情况有登记、有分析、有处理、有整改、有总结。（3）建立全院医疗安全教育及培训制度，严格按照中华人民共和国执业医师法的规定依法行医。（4）医疗上访接待登记详实、调查清楚、处理明确，较大案件有院6长接待处理记录。（5）实行重大抢救急危重病情报告登记制度。6、质量评估指标：（1）门、急诊病人三日确诊率95%；住院病人三日确诊率98% 。（2）床位利用率85%。（3）入出院符合率：二级医院90%；三级医院95%；。（4）二级转诊病人重点专科确诊率95%。（5）住院危重病人抢救成功率84%（6）甲级病案率90%无丙级病案。（7）二级以上医疗事故每年不超过 1 例。（8）抗生素合理使用率85%；医嘱外用药率为 0。（9）医疗纠纷上报漏报率为 0；集体上访、越级上访事件发生率为0；到达上级部门合理上访年发生例数2。
