1、年龄 性 别 民族 所在单位 联系电话单位 联系人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1、异地户口复印件或异地暂住证复印件一份; 2、先到一楼信息科去变更信息后，再交本表一式三份；（参保单位或各人一份, 辖区社保处医保科和信息科各一份，异地每次报销需提供一份本表复印件)。 3、办理异地之后，个人账户的去向：退休人员，按月转入异地安置银行卡，在提 交资料后到洪山社保处一楼信息科领卡。在职人员，直接打入医保卡的金融帐 户，去武汉市的汉口银行修改初始密码（888888）后可取出。 办理异地 需要提供 资料和须 知： （盖 章） (盖 章) （盖 章） 联系电话： 联系电话： 联系电话：027872
2、23106 安置地医保经办机构意见 参保人员单位意见 参保地医保经办审批意见 上述医院为本统筹地区基本医 疗保险定点医疗机构 联系电话： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 异地就医 人员类别 1.退休长住异地 2.单位派遣常驻异地工作 3.其他特殊情况 定点医院级别（ 级） 定点医院级别（ 级） 定点医院级别（ 级） 医 院 盖 章 医 院 盖 章 医 院 盖 章 异地详细 居住地址省 市 县（区） 参保人联 系电话 身份证号 码 退休时间 社会保障 号码卡号 邮政编码 武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表 单位编号： 在职 退休 姓名 出生年月 参加工作时 间 照片
