1、急诊科和EICU的建设与发展思路重庆第三军医大学西南医院急救部 文亮急诊科的建设一目前国内急诊科的现状最初的急诊科虽然是急危重症患者集中的地方，是培训医师的重要场所，但他仅有一个小房间，由别的科室的住院医师或实习医师轮流负责急诊工作，甚至只有护士在从事急诊工作，因此那时只有急诊室，而没有急诊科。也没有医师自愿选择急诊工作。在内科医师、外科医师及麻醉科医师的努力工作及人力呼吁F，美国于1968年成立了美国急诊医师学院，1979年美国医学会和美国医学专业委员会批准急诊医学为第23个医学专科。我国急诊医学的老前辈经过不懈的努力和争斗，终于在1986年12月中华医学会常委会正式批准成立了中华医学会急诊
2、医学专业委员会。时至今日，急诊医学专业委员会已成立18年了，纵观我国急诊医学的发展历程，既艰难，又极不平衡。与别的专科相比，急诊医学还未显示出自己特有的理论体系和特有的临床优势，还未得到国家行政领导部f1的重视和伤病员的普遍认可，急诊医师专业队伍极不稳定，急诊科和急诊医师在医学界、在医院内没有什么地位，急诊科医师常常为自己的前途担忧，绝大多数的急诊科仍然停留在原始阶段，只有很小的：作场所，由别的专科派人来轮流从事急诊工作，专业从事急诊医学的医师太少，急诊科仅起一个通道的作jj，无法提高急诊医师的专业技术水平。可以说我国的急诊医学大多数还处于原始的初级阶段，仅有少数几家医院的急诊科把急诊医学作为
3、I临床专科发展。二目前国内急诊界存在的错误认识错误认识主要表现在下面几个方面：1总认为在急诊科不如别的专科，惧怕承担任何责任，这是缺乏自信心的表现。2认为急诊利就是一个通道，把伤病员迅速转走是其主要责任，这是对急诊专科认识不足的表现。3从别的专科调到急诊科任主任或医师，始终认为自己是某专科的医师，难以认为自己已经是急诊专科医师，无法全面开展急诊科的上作。4急诊科收几个病人，就认为急诊科在抢剐的专科的病人，总想到剐的专科有无意见，没有想到如何发展自己。5把急诊科医师用于院前急救丁作，对属于自己的急诊科没有实质性的发展。6总是过丁夸火领导对急诊科的不支持，对急诊科医师没有干出象样的成绩缺乏足够的认
4、识。7常常将在别的专科干的较差的医师调往急诊科，是医院解决人事问题的场所。8将别的科都不要的病人留在急诊科，缺乏自己独有的收治范围。9不重视科研，缺乏可持续发展的基础。lo对急诊医学的具体内容和理论基础缺乏统一的认识。11对什么是有效的、确定性的急救技术认识不足。三发展急诊科或急诊医学必须具备的思想观念1急诊医学是一门独立的临床专科。2急诊科必须有受医院质控的病房。2633急诊科医师就是急诊急救专科医师，决不是全科医师。4急救技术不是那个专科所特有，急诊科医师应掌握伤病员所需的急救技术。5急诊医学必须以危重病医学作为基础，也是急诊科的生存之本。6急诊医学必须有特定的内容。7对急诊医学必须进行高
5、水平的科研。四急诊科的定位l通道型；2半自主型；3完全自主型；4院前急救型五急诊科的基本结构1分诊：疏通病人；2诊断室：相当于急诊科的门诊，没有必要分内、外科诊室：3抢救室：决不能成为会诊的场所；4留观室；5，输液室；6治疗室；7清创室；8手术室：9急诊病房：可有三种类型即创伤病房、中毒病房和危重病房(ICU)。10院前急救和转运：六建立受医院质控的急诊病房一定要建立属于急诊科的、受医院质控的急诊病房，急诊科才有发展的基地。争取领导的支持。建成规模华的急诊科。要投入才有产山。七急诊科的人员配置根据急诊科的规模、所开展的工作进行人员的配置。不同学历、不同职称、不同岗位的医护人员和院前急救人员。八
6、急诊科的管理制度化管理、岗位责任制管理、内部协调管理。九急诊科的收治范围创伤：各部位创伤；中毒；危重病：各器官、各系统的危重病；十急诊科医师应掌握的急救技术急救技术不是那个专科所特有，急诊专科医师必须掌握伤病员所需的急救技术，急诊专科医师必须进行确定性的救治，急救技术分为手术性急救技术和非手术性急救技术，院前急救技术和急诊科急救技术有区别，也有联系。手术性急救技术：(1)开颅探查术：颅内血肿清除术和去骨瓣减压术；(2)开胸探查术：心脏缝合修补术，膈肌修补术，胸腔闭式引流术；(3)开腹探查术：脾切除术，肝修补术，肾切除术和修补术，肠切除肠吻合术；(4)四肢长骨骨折的复位与固定术：交锁髓内钉，钢板
7、，r钉，DHS,DCS；(5)血管吻合术：(6)器官切开术；(7)断肢再植术；(8)微创颅内血肿清除术；非手术性急救技术：(1)气管插管术；(z)腹膜透析；(3)血液滤过；(4)临时起搏器的安置；(5)心肺脑复苏术； (6)电击复律术；(7)呼吸机呼吸支持治疗；(8)有创和无创监测技术。十一急诊专科医师培养264系统轮转+急诊专科的自身培养，高水平的、确定性的急救技术的培训，由别的专科调到急诊科的医师，难咀成为急诊专科医师十二，急诊科的仪器设备常规急救设备、监测设备、治疗设备、检验设备、诊断设各。十三急诊科的科研嗣绕急诊科的主要病种、主要收治范围进行科研急诊界要有共同的研究方向，不同的具体的研
8、究内容加强急诊科的学术交流十四急诊科的教学教学内容、教学对象、教学形式、院前急救技术的普及教学利指导。十五1完前急救与急诊科的关系院前急救的组织和实施机构、院前急救的技术要求、院前急救的职责和任务、急诊科是临床专科、急诊医学和院前急救学有区别也有联系、急诊科医师的技术要求、急诊科医师的主要任务不是院前急救。EICU的建设在我国，ICU不是医疗水平发展的产物，也不是经济发展的产物，仅仅是等级医院检查的需要，这足以说明行政手段的重耍作用。ICU建立后确实为危重病患者带来了福音，但也给患者带米了沉重的经济负担。ICU建在什么专科就是那个专科的ICU，当然建在急诊科也就成了急诊科的ICU(EICU)，
9、由于急诊的专科特性还未建立起来，急诊的收治对象不够具体，因此名副其实的EICU的建设还需要艰苦努力。一EICU在急诊医学发展中的作用基石作崩、可持续发展的作用、提升急诊科地位的作用、建立急诊特色的作用、高水平急救技术的体现、训练急诊专业队伍的作用。二EICU的规模病人的来源和数量、院领导对急诊科的支持力度、急诊科的医师和护士有多大的能力急诊科的定位一般810张ICu床位三EICU的位置根据医院急诊科的具体情况而定，争取院领导的支持，建立象样的EICU四EICU的布局层流装置，温控装置，每张床的占地面积要足够大，便丁观察病情变化，闭路电视监护系统，中心站监护设备，各种管路系统，电源插座，照明设施
10、，护士中心监测站五EICU的设备ICU除普通病室日常所需医疗器械之外至少需要下列设备：中心监护仪、床边监护仪、呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、起搏器、气管插管及切开所需急救器材有条件应配备动脉内气囊反搏器、血液气体分析仪、血液生化分析仪、血及尿常规分析仪、电子计算机、脑电图机、颅内压监测仪、血液净化装置、B型超声波、床边X线机等设备265重点仪器选择如|卜I：1床边监护仪：能监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度、体温持续的数字及波形显示，可描记两条压力线，备监测值能自动报警。2中心监护仪：具有同时显示48张床病人的心电图、心率、呼吸及体温的图像或数字显示。3呼吸机：分为两类，一为只做单纯通气支持
11、的简易呼吸机，其功能较少，操作简单，应用迅速，适用于多种病人。二为可做肺疾患治疗用的多功能呼吸机，其呼吸型式齐全，如触发性辅助通气、控制通气、正压通气、间断指令通气等，有呼吸系统肺容量及压力等监控显示，可作为临床通气状态及肺功能分析的主要依据；声光报警装置可监测通气指标异常，做较全面的呼吸功能监测每台呼吸机至少应配备两套管道。4血液气体分析仪：危重、尤其是应用机械通气的病人，其血液气体的分析测定是以小时甚至以分钟为单位的。拥有血气分析仪，使ICU工作更方便。病室内的仪器应有专人负责保养、维护，维持正常工作的进行，尽量减少经济损失，贵重仪器的使用要有工作、故障记录。完整的病床单位以有可控制高低的
12、床头、床尾及两侧床体并有床档保护的病床为佳。床单为常规设置有床边多功能监护仪、呼吸机、中心供氧、真空负压及压缩空气等装置，各有除颤器、急救物品及药物、听诊器、输液架、电源插座板。ICU监护治疗设备多，对病人心理和生理上均可能产生一定程度的不利影响。过度的拥挤、持续的噪声、频繁的睡眠干扰和视觉干扰均可使病人思想上产生压力，引起恐惧不安，情绪紧张，甚至加重病情。另外，持续的心电监护，使病人渐渐丧失时间概念，无法准确确定时间，使病人感到忧郁。因此要求医生护十经常接触病人，减少负面影响。六EICU的人员配置ICU内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献
13、的精神、能熟练应用各种精密仪器。医护人员在入岗前均需接受ICU专业培训并取得资格证书。ICU医师必须掌握的基本技术：心肺脑复苏；疾病的诊断和鉴别诊断；呼吸支持(气管插管、机械通气等)；识别和处理心律失常；有创血流动力学监测；紧急心脏临时起搏；血液净化技术；脏器功能支持；营养支持；各种监测技术；多种操作技术。ICU医生与病人之比为l2：1。ICU病室必须有一批优秀的临床护士。危重患者病情变化快，随时有危及生命的可能，当病情突然改变时，在尽可能短的时间内通过正确地诊断和处理，患者的生命可被挽救，反之会有严重后果。ICU护士是危重患者最直接的观察者，是第一手资料的获得者，因此要强调对护士进行严格的筛
14、选和强化训练。ICU护士应当技术全面、应变工作能力强。除掌握创伤护理及急救基础知识，还要有善于独立思考，对病情进行系统认识的能力，另外还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及其临床意义。ICU护士与病人比例为23：1，甚至425：1，“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是重症监护病房追寻的目标，这是病人的病情所决定的，因此要尽可能保证，否则会导致创伤ICU工作质量下降。ICU病室可以设化验员一名。负责常规化验检查。ICU病室可以设技术员一名，负责贵重仪器的维修、保护及病室内部分消毒工作。七EICU的收治范闱中毒患者、各种急性病、控制慢性病急性发作的症状、严重创伤患者。八
15、EICU的救治技术监测技术、支持技术、对症治疗技术、对因治疗技术九EICU的监测内容心血管系统基本监测包括心电图、血压、周围循环状态(皮肤颜色、温度等)，进一步监测包括置放Swan-Ganz导管等措施，监测心脏前、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供等要素。呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、气道压力、氧及二氧化碳浓度、有效顺应性及血液气体分析，有条什时可监测容量一压力曲线图。配备床边x线摄像机。肾功能包括血、尿生化、肌酐和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。水电解质平衡与代谢包括钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入R量
16、、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。中枢神经系统包括意识形态、瞳孔、反射及肢体活动等。血液系统以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量利优球蛋白溶解时间等。肝功能血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。胃肠系统 胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。细菌学监测包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。局部伤情监测局部炎症水肿情况，血液循环情况，伤口生长情况。十EICu的科研针对HCU的工作内容选择科研方向中毒发生机制及防治措施的研究严重创
17、伤后并发症发生机制及防治措施的研究急救医疗体系的研究使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是ICU内加强治疗的决策依据。这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体，ICU医生必须做到完全熟练的掌握。对检测结果的解释要全面台理，要充分考虑每项监测的局限性和制约因素，防止片面性。过分依赖仪器所提供的信息，不结合病人的具体病情，有时会导致错误的处理，反而使病情恶化。如动脉血压显示较低时，除了考虑容量因素外，还应同时考虑心功能的因素。对病情的监测要强调作连续和动态地观察，孤立的数据往往并不能说明问题，如对中心静脉压的监测，不能根据一个偏高的CVP就简单的判断为容量超负荷或心功能不全，因为危重病人
18、通常伴有心血管系统顺应性下降，因此削弱了正常压力数267值反映容量和心功状态的可靠性。这时，即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值，为了鉴别，必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测，必要时还要辅以容量负荷试验。要根据所获详实的监测资料制定出合理的精疗方案。在分析应用这些资料时，要辩证的而不是形而上学的，本质的而不是表面的看待病理状态下的机体变化。我j往往可以发现，在诸如心摊量、氧耗、通气量、代谢等方面，许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映，但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此，对这种变化正确的做法是应予保护，而不是人为的压抑，强迫其返回“正常”，除
19、非这种反应过丁剧烈，并可能引起新的损伤。我们应该明确，所谓“正常值”仅可用于三常人，它并不能表示疾病状态下的正常反应，如果在严重疾病时，那些反映代偿机能的测量参数仍显示“止常”的话，则很可能表示病人的代偿机能不足，这才是真正值得忧虑的。另外，我们还应该了解，外科病人与内科病人不同，后者的器官衰竭往往是原发的；而前者往往是继发的，并主要是休克、容量4i足，或严重感染的结果，因此预防是主要的治疗任务，这使得在输液、用药等方面对外科病人要积极得多。必须强调的是，现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充，不能完全取代传统的方法。我们在充分肯定ICU和严密的生理监测的先进性和优越性的同时，也应看到其局限性和不足。如很多监测项目是有创监测，易损伤组织和诱发感染。总之，在事实上，尽管一些ICU拥有相同的仪器设备和医疗条件，但治疗结果却不同，以致迄今仍然可以见到对ICU大相径庭的评价。268
