1、,1,支气管哮喘,临床案例护理实践,2,思考？,*支气管哮喘的典型症状和临床表现？*哮喘急性发作的程度分级？*用药护理的注意事项？*出院宣教的内容？*病情监测的具体内容？*日常的预防措施？*雾化器的使用？.,3,案例导入,患者汪某为中年女性，汪某30年前，因“感冒”后开始出剧咳、喘息。2004年确诊为“支气管哮喘”，新近因气候原因，咳嗽伴喘息症状加重，近1月出现数次急性发作，发作时常夜间加重，喘息明显且不能平卧，有夜间憋醒经历。10天前上午因跑步赶班车突然症状急性加重：表现为严重呼吸困难有濒死感，双手用力抓扯衣服领口，喘息，胸闷，气急，面部及口唇及指甲紫绀，大汗淋漓，呼吸急促。家属随救护车将其
2、母送进医院就诊。,4,情景一：急诊入院,*患者抬上推车，送入病房。*心电监护,140,50,86,5,情景一：急诊入院,*测量生命体征 呼吸频率为50次min，心率140次min。）*肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，以右肺较明 *吸氧，同时雾化吸入 2540持续面罩湿化吸氧，同时雾化吸入 布地奈德溶液 2ml特布他林溶液 1ml 每6h一次 扩张支气管。*血气分析（pH7.43 PCO241mmHg PO267mmHg）*血常规：即刻血糖: 5.6mmol/l 白细胞（WBC） 14.54109/l 嗜中性粒细胞 12.17109 嗜中性粒细胞百分比（NE%） 83.71%(50- 70)
3、 ）*建立静脉通道 10%葡萄糖注射液100ml多索茶碱注射液 0.1*2 舒张支气管 静脉滴注 Bid,控制滴速40d/min。 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用甲泼尼龙 40mg 静脉滴注Qd 保持呼吸道通畅,0.9%氯化钠注射液100ml注射用哌拉西林舒巴坦 1.25*4 静脉滴注 Bid 消炎 ，,6,情景一：急诊入院,*再次评估病情（血氧饱和度、心率、氧气与二氧化碳分 压 呼吸） 心电监护,110,27,92,7,情景一：急诊入院,*医嘱：0.9%NaCl注射液20ml,超声雾化3次/天，监测病人血糖*安抚患者及家属，交代注意事项布地奈德为糖皮质激素，告知患者雾化后都要及时清
4、洁口腔，避免药液残留于咽喉部引起声音嘶哑和口腔咽喉部念珠菌感染 饮食 ： 避免诱因 高蛋白，高维生素，多饮水多索茶碱、特布他林均可引起心悸、心率失常等不良反应，应关注患者的心率。特布他林可引起手指震颤，其发生率可达20%-30%。若出现应停药，换药。,8,小结情景一,采取主要护理措施*心电监护 *测量生命体征*肺部听诊*吸氧，同时雾化吸入 *血气分析*血常规*建立静脉通道*再次评估病情（心电监护）*安抚患者及家属，交代注意事项,9,小结情景一,支气管哮喘临床表现：伴有哮鸣音的发作性呼气性困难，胸闷或咳 嗽，严重被迫坐位或端坐位，发绀。夜间凌 晨症状加重，持续数小时至数天典型症状：反复喘息，呼吸
5、性困难，双肺哮鸣音病情监测主要内容：心率、呼吸频率、血氧饱和度、血压、呼气流 量峰值（PEF）、精神状态,10,小结情景一 急性哮喘发作分级,11,小结情景一,轻中（重）度哮喘发作的抢救措施，轻度哮喘发作急救措施轻度： 定时吸入糖皮质激素，出现症状时可间断吸入短效2肾上腺素受体激动剂中度：吸入倍氯米松每天500-1000微克，口服长效2肾上腺素受体激动剂或口服糖皮质激素（每天少于60mg），必要时静注氨茶碱重度，危重：持续雾化吸入2受体激动剂，或合用抗胆碱药，或静滴氨茶碱或沙丁胺醇，加服LT拮抗剂。静滴糖皮质激素,12,情景二：住院期间,肺功能检查 激发前：小气道阻塞性疾病。 激发后：吸入乙酰
6、甲胆碱4%， FEV1下降23.4%， PEF下降28.2%，激发试验严重（+）。胸部正位片: 未见明显异常痰培养：正常菌群ESR: 5mm/h(0-20)心电图: 正常腹部彩超: 轻度脂肪肝，胆、胰、脾及双肾未见明显异常,13,情景二：住院期间,哮喘诱因：遗传因素（气道高反应，IgE调节，特异性反应相关基因）环境因素：吸入性变应原（尘螨，花粉，真菌，动物皮毛，二氧化 硫等）感染：各种原因引起的呼吸道感染食物：鱼，虾，蟹，蛋类，牛奶药物：普耐诺尔，阿司匹林其他：气候，运动，妊娠,14,第三日病人病情恶化，呼吸急促，痰多不易咳出，伴有 手指震颤，心慌，情绪不稳定。家属按铃求助。,听诊 ，询问促进
7、排痰：调整卧位，使用短效雾化吸入，叩击拍背遵医嘱静推安定10mg吸痰静脉滴注：氨溴索注射液15mg*10加10%葡萄糖注射液 100ml（祛痰）Qd。 0.9%氯化钠注射液 100ml注射用甲泼尼龙 20mg ivgtt Qd 睡前口服马来酸氯苯那敏，每晚一片。停用特布他林，改用沙丁胺醇,15,小结情景二,相关检查肺功能检查 ，胸部正位片， 痰培养，ESR，心电图，腹部彩超病情恶化听诊 ，询问使用短效雾化吸入促进排痰：调整卧位，叩击拍背吸痰静推安定10mg静脉滴注：氨溴索注射液患者对特布他林出现副反应（骨骼肌震颤，心悸嗜睡，胸闷等），停药，改用沙丁胺醇,16,小结情景二,支气管哮喘现状发病率呈
8、增长趋势，我国患者超过1500万，发病率儿童高于青壮年，男女比率相当，发达国家高于发展中国家，城市高于农村，老年人群发病率增高趋势。40%患者有家族病史（现代环境工业发展，生活方式改变有关）哮喘常见病因遗传因素（气道高反应，IgE调节，特异性反应相关基因）环境因素：吸入性变应原（尘螨，花粉，真菌，动物皮毛，二氧化 硫等）感染：各种原因引起的呼吸道感染食物：鱼，虾，蟹，蛋类，牛奶药物：普耐诺尔，阿司匹林其他：气候，运动，妊娠预防,17,小结情景二,支气管哮喘常用药物糖皮质激素:最为有效，吸入（推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法） 常用吸入药:倍氯米松，氟替卡松，莫米松 剂量：轻度200-500微克
9、 中度500-1000微克 重度 1000-2000微克2肾上腺素受体激动剂:哮喘急性发作首选药 用药方法：MDI（首选）,干粉吸入,持续雾化 吸入,口服,静注等白三烯调节剂：抗炎，舒张支气管平滑肌，通常口服茶碱类：舒张支气管平滑肌，强心利尿，扩冠状动脉，兴奋呼吸中 枢和呼吸肌，与糖皮质激素协同作用抗胆碱药：舒张支气管，减少痰液,18,情景三：出院护理,*用药指导福莫特罗布地奈德粉吸入剂(信必可) ，一天两次，每次喷两下；注意随身携带，在哮喘发作严重时可适当喷一下。 茶碱缓释片每天两次，一次一片；服用时要整片吞服，不可掰开或嚼碎。在用药一周后来医院测血药浓度，以便及时调整用量，防止不良反应的发
10、生。马来酸氯苯那敏片每晚一次，一次一片,19,情景三：出院护理,*健康宣教 不要随便停药或病情好转就自行停药或因为省钱等，不规律用药，哮喘 严重急性发作会致死要剧烈运动，不要吸烟喝酒。天气转凉的时候要注意保暖。您要学会使用峰流速仪写哮喘日记 如果感觉到不舒服喘不过气，就用一下短效雾化吸入器*随访：当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。患 者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮 喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周1个月内进行回访,20,小结情景三,*用药指导糖皮质激素:告知患者雾化后都要及时用清水漱口，避免药液残留于咽喉部引起声音嘶哑和口腔咽喉部念珠菌感染宜饭后服用，减
11、少对胃肠道黏膜刺激不得自行减量，停药 2受体激动剂：遵医嘱，不宜长期大一大量使用，产生耐药性 正确使用雾化吸入器 峰流速仪使用 静滴沙丁胺醇控制滴速2-4微克/分，观察有无心悸， 骨骼肌震颤，低血钾等不良症状茶碱类：静注浓度不宜过高，速度不宜过快，十分钟内完成以防中 毒，胃肠道，心脏毒性大，严密监测消化循环系统 *随访 当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。患 者在初诊后24周回访，以后每13个月随访1次。出现哮 喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周1个月内进行回访,21,小结情景三,*出院宣教疾病知识指导，日常预防，避免诱因雾化吸入器使用，峰流速仪使用病情监测指导用药指导心理指导,
12、22,有关抢救护理科研实验1.对照组患者采用常规护理干预，对患者进行吸痰、输液、吸氧、止咳、平喘等护理，维持患者体内水电解质平衡，并进行常规心电监护等。2. 观察组患者采用流程化护理方式其护理流程是：患者呼救- 呼救受理- 呼救信息处理-组织抢救人员- 救护车出动- 现场急救- 运送途中生命指标监护- 医院内急救- 手术室抢救- 患者进入病房。此过程中有专业的护理人员组成护理急救小组，相互协调进行沟通配合，确保急救工作顺利进行。,23,观察组护士长:协调指导,做好患者心理护理，平复其焦躁心情，指导正确呼吸，对于过于紧张的患者，可以适当给予镇静药物缓解情绪。抢救护士：判断发病情况并通知医生，配合
13、好医生工作。监控护士：准确记录急救时间，准备好抢救仪器并连接好相关监控设备，配合好抢救护士进行相关护理工作，保证患者生命体征平稳正常，随时记录患者的体温、心跳、血压等情况。气管管理护士：帮助患者采取半卧位或坐位，清理口腔内分泌物，保证患者呼吸顺畅，同时给予高浓度吸氧，纠正血氧平衡。使用止咳平喘药物进行止喘，对于病情危重者，适当使用2 受体激动剂对患者支气管进行扩张，改善其通气功能，如患者在抢救过程中出现严重呼吸抑制，则要及时进行气管插管。静脉管理护士：准备好抢救必需品，建立2 条静脉通道，1 条用于使用止哮喘药物，1 条用于一般药物的使用。遵医嘱给予必要的止咳定喘、糖皮质激素等特效平喘药，舒缓症状。根据患者的情况进行输液，维持患者体内水电解质平衡。分工合作，有序性、高效性。,24,总结,
