1、填表日期：2018 年 月 日个人情况调查表本人姓名：本人郑重声明，本人已经认真下述阅读 1-8 项注释，本人所填写的 1-8项内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。1、个人简况中有否其它国家居留权项如没有其它国家居留权填“无” ，如有要一一注明有那些国家的居留权；曾受处罚 项填写本人受到的各种行政处罚、刑事处罚；2、社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除不要求填写是否持有本人担任董事公司股票 外，其它各项均要填写。父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子女或已经成年但是在读且未持有
2、公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。对外投资情况为必要填写科目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写） ，并在“6、本人对外投资情况”中详细填写其他信息。3、教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）填表日期：2018 年 月 日专业、取得学历（学位或博士后） 。4、工作经历中要求自开始工作起逐一按上述格式填至现在工作单位止，同一单位
3、工作中间岗位有变动者要分开填写。5、其他单位（拟挂牌公司外）任职情况中要求填写现在除在拟挂牌公司外其他单位的任职。国家有关规定要求保密的工作无需填写。6、本人及其亲属对外投资情况（含报告期内注销和转让的企业）中请填写该公司主营业务，并提供该公司的营业执照和公司章程（或者工商登记信息简卡） 。7、诚信和是否有处罚情况的说明中请按实际填写，如填写是，则详细说明。8、竞业禁止以及是否触及职务发明的说明，请按照实际填写。填表日期：2018 年 月 日1、个人简况姓 名： 曾 用名：性 别：出生日：民 族：身份证号： 护照号码（如有）：电子邮件： 移动电话：拟挂牌公司任职家庭地址： 有否其它国家居留权相
4、关资格 取得时间： 证书号码：曾受处罚：填表日期：2018 年 月 日2、社会关系与本人关系 配偶 父亲 母亲 子/女姓 名身 份 证 号工 作 单 位职 位兼职单位、职 位（包括担任董监高）与本人关系 兄弟 兄弟 姐妹 姐妹姓 名身 份 证 号填表日期：2018 年 月 日工 作 单 位职 位兼职单位、职 位（包括担任董监高）与本人关系 配偶的父亲 配偶的母亲 配偶的兄弟 配偶的姐妹姓 名身 份 证 号工 作 单 位职 位填表日期：2018 年 月 日3、教育背景学习期间（精确到月份） 学校(全称，高中起填） 专 业 学 历/学 位注：提供本科及以上的学历证明文件填表日期：2018 年 月
5、日4、工作经历工作期间（精确到月份） 工作单位（填写全称） 职 位 工作内容 证明人及联系方式填表日期：2018 年 月 日5、其他单位任职情况工作期间（精确到月份） 工作单位（填写全称） 职 位 是否领取薪水 与公司是否存在关联关系填表日期：2018 年 月 日6、本人及其近亲属对外投资情况姓名 与本人关系 投资单位名称（全称） 投资金额（万元） 投资比例（%） 投资单位的主营业务 与公司是否存在关联关系填表日期：2018 年 月 日本人亲属1本人亲属2填表日期：2018 年 月 日7、诚信和是否有处罚情况的说明序号 内容 否 是 如是请详细填写1是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未偿还
6、经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？2 是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员？3 是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人？4是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？5是否曾因违反证券法、非上市公众公司监督管理办法和证券市场禁入规定等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入？6 是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公
7、司采取的监管措施或违规处分？7 是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？8 是否存在违法前述以外的国家其他法律、行政法规、部门规章、自律规则等受到刑事、民事、行政处罚或纪律处分的情形；9 是否存在因涉嫌违法违规行为处于调查之中尚无定论的情形；10 是否存在欺诈或其他不诚实行为等。填表日期：2018 年 月 日8、竞业禁止和是否涉及职务发明情况的说明本人的上一家工作单位为 公司，离职时间为 ，离职时间已超过（ ）/未超过（ ）两年。本人与上一家工作单位已经解除了劳动关系，与原单位解除了劳动关系，双方不存在尚未了结或可以合理预见的诉讼、仲裁或劳动争议仲裁案件，与原单位未曾签署竞业限制协议或其他类似禁止协议，也未获得竞业限制补偿金。本人承诺没有使用任何属于他人的技术秘密或其他商业秘密信息，亦未实施可能侵犯他人知识产权的行为，亦未存在因侵犯原任职单位知识产权、商业秘密而产生的纠纷或潜在纠纷。
