1、妊娠期血栓栓塞性疾病的早期诊断和处理卫生部北京医院妇产科 王少为1 妊娠期血栓栓塞性疾病的高危因素 早期识别和诊治 介绍两个指南- 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）- 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 病例分析静脉血栓栓塞venous thromboembolism VTE 深静脉血栓 - deep venous thrombosis（ DVT） 肺血栓栓塞- pulmonary thromboembolism （PTE） 妊娠期及产褥期危及母体生命的主要并发症之一VTE流行病学地域 DVT发病率（%）PTE发病率（%）国外国内0.10.0520.010.040.003DVT诊治不及时 及
2、时PTE发生率死亡率24%13%4.5% 1%深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）中国血管外科杂志（ 电子版） 2013,5(1):23-26 血栓形成的三大病因（学者Virchow） - 血流停滞、血液高凝状态和血管壁损伤 围生期VTE 的主要危险因素 VTE的病因和危险因素年龄35岁肥胖体质指数增加快血栓病史早产多胎妊娠妊娠高血压综合征心血管疾病胎盘早剥死胎剖宫产狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体阳性产后口服雌激素退乳产后口服避孕药VTE的临床表现DVT 患肢的突然肿胀、疼痛，活动后加重，静脉血栓部位常有压痛； 发病12 周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张； 血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homan
3、s征和Neuhof 征呈阳性；- Homans 征(+)：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛- Neuhof 征(+)：压迫小腿后方，引起局部疼痛 严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿PTE 呼吸困难、胸痛、咳嗽、出汗以及咯血或昏厥; 体格检查：心动过速、呼吸急促、肺部水泡音、紫绀, 心脏杂音出现较晚；表现与非孕期相似缺乏特异性！DVT 血浆D- 二聚体测定（大于500g/L） 彩色多普勒超声检查-DVT 诊断的首选方法如连续两次超声（-），低度可能- 排除高、中度可能-血管造影 螺旋CT 静脉成像 准确性较高 核磁共振静脉成像 - 准确显示髂、股、腘静脉血栓- 不能满意
4、地显示小腿静脉血栓 静脉造影 准确率高- “金标准” VTE的辅助检查PTE 血气: 低氧血症 ECG: V1-V4 T 波、ST 段异常SIQIIITIII征 X 线胸片：不能确诊或排除PE 提供疑似PE 线索和除外其它疾病 超声心动图:肺动脉高压、右室高负荷 血浆D- 二聚体测定（500g/L）- 排除 螺旋CT/MRI/肺动脉造影DVT的诊断-1DVT的诊断-2PTE的诊断对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE 诊断 核素肺通气/ 灌注扫描检查 螺旋CT/ 电子束CT 或MRI - 螺旋CT 作为一线确诊手段 肺动脉造影 -金标准疑诊PTE 重视危险因素, 特别是并存多个危险因素时 临
5、床症状、体征 结合ECG、X 线胸片、动脉血气分析等基本检查 - 初步疑诊PTE 或排除其它疾病 尽快常规行D Dimer ( ELISA 法) 超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行疑诊PTE 时的一项优先检查项目VTE的治疗- 1低分子肝素( LMWH)： - 妊娠期及产褥期首选的治疗和预防血栓栓塞最安全的抗凝剂- 不通过胎盘, 在母乳中分泌量极少- LMWH 因具有更强的抗因子Xa 活性, 骨质疏松及血小板减少症危险降低- 使用方便, 监测简单- 其剂量可根据( APTT) 进行调整, 使APTT 为对照的1. 5 2 倍- 若孕妇已临产或拟行引产, 则术前12 24h 应停用肝素, 产
6、后12 24h 重新 用药华法林- 双香豆素类药物；-可通过胎盘进入胎儿体内, 导致发育畸形和出血, 妊娠头3 个月, 应用香豆素类药物可使胎儿鼻骨发育不良或钙化性软骨发育不全( 骨骺发育不良) ,同时神经系统畸形可发生于妊娠任何时期用药者, 因此华法林在妊娠期间不宜使用； - - 华法林在母乳中的分泌量极少, 对母乳喂养的胎儿不会产生抗凝作用, 因此分娩后使用华法林是安全的；- 产后的DVT 患者在应用LMWH 治疗3 5 天时可改用华法林口服, 两药需重叠使用5 天以上, 直到国际标准化比率( INR) 2.5（2. 0 3. 0）；- 华法林一般用至产后6 12 周, 以减少产褥期再发生
7、血栓的危险VTE的治疗- 2VTE的治疗- 3溶栓疗法- 尿激酶和链激酶- 应在血栓形成后的确实病期尚未超过3 天前使用- 链激酶常见过敏反应, 尿激酶更适合临床应用- 每日测定纤维蛋白原作监测, 如低于2g/ L, 即暂停给药1 次- 一般用药7 l0天- 溶栓药动物实验：胎盘部位出血、胎儿死亡的危险- 妊娠期应用报道极少- 在分娩前或分娩后1 周内使用, 也有引起严重出血的危险- 溶栓治疗时如出现偏头痛, 疑有颅内出血或其他部位出血症状, 须立即停止给药- 有严重高血压、凝血障碍、肝肾功能不全、胃溃疡、便血、恶性肿瘤、近期曾经接受较大手术者应禁用VTE的治疗- 4手术治疗- 对有抗凝禁忌的
8、患者, 或病情严重, 有PE 危险时, 应采用外科手术取栓 - 妊娠期使用下腔静脉滤网或行血栓切除或静脉造瘘术均为安全的肺动脉血栓摘除术- 大面积PTE, 肺动脉主干或主要分支次全堵塞, 不合并固定性肺动脉高压者( 尽可能通过血管造影确诊) - 有溶栓禁忌证者- 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者经静脉导管碎解和抽吸血栓下腔静脉滤器- 不推荐常规应用- 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PTE 者- 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓- 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓- 具有PTE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术病例讨论Case1：孕8w 诊断DVTCase2：孕25 + 4周, 胸闷憋气5dCase3：孕30w，重度子痫前期-既往陈旧性血栓病史谢谢！19
