1、CHINA MODERN MEDICINE 中国当代医药2009 年 6 月第 16 卷第 11 期临床研究破裂而形成新的血栓 。3.2 颈动脉粥样硬化在本研究中的结果对比本研究发现脑梗死颈动脉粥样硬化斑块检出率明显高于对照组 （P0.05），且多为不稳定斑块 （软斑 ），超声显示斑块回声不均匀 ，表面不规则 ，对照组多为稳定斑块 （硬斑 ），一般认为脂质核心占斑块体积 40%为软斑 ，脂核越大 ，纤维帽越薄 ，越易破裂脱落 。本研究结果显示 ，老年脑梗死患者管腔狭窄以中 、重度为主 ，16.7%存在血管闭塞 ，而中青年脑梗死患者管腔狭窄以轻 、中度为主 ，血管闭塞占 2.21%，原因主要为中
2、青年动脉粥样硬化程度较轻 ，血管狭窄出现晚 ，症状发生主要与合成脂质的不稳定斑块在血流切应力作用下易破裂 、出血 、脱落形成栓子有关4。3.3 力学因素是决定斑块稳定性的外因研究结果提示 ：脑梗死患者颈动脉斑块多发生在双侧颈总动脉分叉处 ， 其次为颈内动脉起始处及颈总动脉主干 ，这些结果表明在动脉血管弯曲处或扩张处易发生斑块 ，因为这些部位易发生血流紊乱及切应力改变 ，导致内膜破坏 ，脂质炎性堆积 ，血流紊乱 ，促使斑块生长 。脑梗死患者颈动脉斑块具有不稳定性 ，内因是组织学结构 ，外因是切应力作用 ，二者共同作用 ，不稳定斑块成为青中年脑梗死发病的重要危险因素5。 彩色多普勒超声诊断的价值不
3、仅在于能够判断主动脉狭窄的程度范围6，斑块的大小形态性质 ，而且对脑梗死患者治疗 、预后提供重要的临床参考价值 ， 可通过他汀类降脂药减轻血管炎性反应 ，稳定及消退动脉粥样硬化斑块 ，或颈动脉内膜剥脱术等介入治疗 。参考文献 1 孙会成 ,荣阳 ,荣根满 ,等 .腔隙性脑梗死的临床与 TCD 检测分析 J.中国医药导报 ,2008,5(1):35-36.2 郑雪丽 ,徐迎梅 ,荣根满 ,等 .经颅多普勒对脑血管疾病的应用价值研究J.中华临床医学研究杂志 ,2003,9(3):301-303.3 宗秋 ,荣根满 .TCD 对高血压脑动脉损害的检测价值 J.中华老年心脑血管病杂志 ,2006,8(
4、5):61-62.4 卫华 ,王拥军 .脑梗死患者颈动脉病变发生率 J.中国全科医学 ,1998,37(1):155.5 华杨 .实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学 M.北京 :科学出版社 ,2002:167-205.6 贺庆红 ,李治安 ,章新新 ,等 .应用彩色多普勒初步探讨脑梗死与颈动脉病变关系 J.中国医学影像技术 ,2003,19(12):679-681.（收稿日期 ：2009-04-20）原发性肝癌 （PHC）是一种常见恶性肿瘤 ，其恶性程度高 ， 发展迅速 ， 且患者多具有肝硬化基础 ， 肝功能储备差 。PHC 有多中心发生和肝内播散倾向 ，病灶临近大血管或胆管等因素 ，仅有 5%1
5、5%的患者可接受根治性切除术1。 因此动脉栓塞化疗 （TACE），热疗 ，冷冻 ，经皮无水乙醇注射 （PIE）等非手术疗法在 PHC 治疗中占据重要地位 。 近年来随着射频技术不断进步 ，射频消融 (RFA)作为局部热疗方法逐渐成为肝癌的介入性综合疗法 (包括无水乙醇注射 ，微波凝固治疗 ，激光凝固治疗 ，冷冻治疗等 )中的一种新型原位灭活治疗方法2。1 资料与方法1.1 一般资料从 2007 年 5 月 2009 年 1 月共对 58 例原发性肝癌患者行 67 例次 RFA 治疗 。 其中经皮超声引导 46 例 ，经腹腔镜 12 例 ；男 42 例 ，女 16 例 ；平均年龄 （43.662
6、4.13）岁 ；病变大小 1.312.0 cm 不等 ，其中 5 cm 37 例 ，510 cm 17 例 ，10 cm 4 例 。 病灶 13 个不等 ，单病灶者 43 例 ，23 个病灶者 15 例 。 按 Child-Pugh 分级 ，A 级 19 例 ，B 级 34 例 ，C 级 5 例 。 以上均为肝硬化患者 ，均有 2 项以上影像学证据 ，AFP 均大于 400 g/L。 行单次RFA 治疗 51 例 ，2 次 5 例 ，3 次 2 例 ，共 67 例次 。单次最多治疗6 个点 。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 术前检查患者肝肾功能 、血常规 、凝血四项 、AFP 等肿瘤标志
7、物 ，术前 12 h 禁饮食 ，根据肿瘤直径选择消融直径 35 cm 不等的射频电极 。1.2.2 射频消融术 射频系统为国产 LDRF-120S 系统 。 操作方法如下 ：患者空腹 12 h，术前肌注地西泮 10 mg,山莨菪碱原发性肝癌射频消融术后并发症和近期疗效观察马 轶（沈阳市传染病院 ，辽宁沈阳 110006）摘要 目的 ：观察分析射频消融术 (RFA)治疗肝癌的并发症和近期疗效 。 方法 ：2007 年 5 月 2009 年 1 月共对 58 例原发性肝癌患者行 67 例次 RFA。治疗前后行肝肾功能 、甲胎蛋白 、血常规和 CT 检查 。结果 ：1 例治疗后 1 个月因肝功能衰竭
8、而死亡 。 RFA 术后常见并发症有 :发热 、疼痛 、肝损伤加重 ；严重并发症包括黄疸明显升高 、上消化道出血 、气胸 、肝功能衰竭等 。 术后 2 周 AFP 下降 50%者 40 例 ，占 68.96%，随肿瘤体积增大和肝功能分级降低 ，大部分并发症发生率升高 ，而 AFP 下降率降低 。 结论 ：RFA 适用于不能手术的肝癌患者 ，理想的消融对象是单发病灶小于 5cm 或 34 个多发小于 3 cm 的肝癌结节 ，较大病灶损毁不彻底的机会较多 ，且并发症发生率升高 ；肝功能 Child C级患者不宜采用 RFA 治疗 。关键词 射频消融 (RFA)；原发性肝癌 （PHC）；并发症中图分
9、类号 R735.7 文献标识码 A 文章编号 1674-4721（2009）06（a）-06302632009 年 6 月第 16 卷第 11 期临床研究中国当代医药 CHINA MODERN MEDICINE0.5 mg。 肿瘤位于肝实质深处时 ，经皮超声引导操作 ，超声探测肿瘤大小 、部位 ，并选择穿刺点 、进针角度和方向 ；在超声实时引导下将特制治疗针经皮经肝插入肿瘤内部 。肿瘤位于肝被膜下 ，靠近胃或结肠肝曲时 ，腹腔镜直视下操作 ，治疗针刺入肿瘤内部确定位置无误 ，旋转针尾使 79 枚电极从鞘针尖端呈 “伞 ”状展开 ；将多电极治疗针与 LDRF-120S 射频发生器连接 ，开始射频
10、序贯治疗 ，开始能量为 30 W,10 min 内增加至 90 W，整个过程由计算机控制能量和阻抗的组合 ，随能量加大和治疗时间延长 ，阻抗也逐渐上升 。当阻抗由 30 上升至 270 时 ，可见阻抗的陡坡迅速达到 999，此时射频治疗机停止工作 ，即完成 1 个位点治疗 。根据肿瘤大小 ，每个病灶治疗 15 个位点 。 治疗过程中予心电监护和静脉补液 。 术后应用保肝药物 ，预防性应用抗生素 。1.3 观察与复查治疗后观察患者临床症状 ，24 h 内监测血压 、 脉搏 、心率 ，治疗后第 1 天 、1 周 、2 周复查肝肾功能 、甲胎蛋白 、血常规和电解质 。 术后 2 周复查 CT 比较肿
11、瘤大小和瘤体密度变化情况 。1.4 统计方法运用统计软件 SPSS11.5 进行统计分析 ，采用 2检验 ,分析肿瘤大小 、 肝功能分级与并发症发生及近期疗效的关系 ，见表 1。2 结果所有患者均顺利实施 RFA 治疗 ，2 周内无死亡病例 ，1例 C 级肝功能患者于第 3 次 RFA 治疗后 1 个月死于肝功能衰竭 ，2 例气胸患者均为病灶靠近膈顶于穿刺过程中形成 。RFA 的术后常见并发症有 ：发热 、疼痛 、肝损伤加重 。全部患者术后均有肝损伤加重表现 ， 但应用保肝治疗后 ，多于 12 周内恢复 。随肿瘤病灶直径增加 、肝功能分级下降 ，发热 、腹痛等并发症发生率升高 ，差异有统计学意
12、义 ；黄疸明显加重的发生率也同样升高 ，差异也有统计学意义 。 消化道出血 、肝功能衰竭均发生于肝功能 C 级患者 ，虽样本例数较少 ，但严重并发症发生概率存在升高趋势 。3 讨论应用 RFA 治疗肿瘤可以追溯到 20 世纪初期 ，在 1909 年Pozzi 首次应用高频电极治疗皮肤癌患者 。 1990 年初开始有学者采用这一技术治疗肝脏恶性肿瘤 ，随射频技术的发展 ，现在开发的新型电极针可以从尖端释放出多钩突样电极插入肿瘤中即多扩展型电极 ， 可形成 2.07.0 cm 组织毁损区 。在我国 80%90%的 PHC 发生在肝硬化基础上 。 肝硬化导致患者肝脏储备功能降低 ， 对手术耐受力下降
13、 ，RFA 具有简单 、 微创和反复治疗等优点 ， 尤其是对无手术条件或TACE 风险较大者 ，具有重要意义 。尽管 RFA 是微创治疗 ，但随着治疗病例增加 ，并发症的报道也增多3。 本组 RFA 治疗后手术死亡率 1.7%（1/58），常见并发症为发热 、腹痛 、肝损伤加重 ，严重并发症包括黄疸明显升高 、上消化道出血 、气胸 、肝功能衰竭等 。 因肿瘤体积增大 ，多点消融后组织毁损区增大 ，肝损伤易进一步加重 ，而当肝功能 C 级时 ，治疗效果明显下降 ，而严重并发症的发生增加 。综上所述 ，RFA 适用于不能手术的肝癌患者 ， 理想的消融对象是单发病灶小于 5 cm 或 34 个多发小
14、于 3 cm 的肝癌结节 ，较大病灶损毁不彻底的机会较多4。肝硬化代偿期的患者 （Child A、 B 级 ）可以考虑 RFA 治疗 ，C 级患者难达到理想效果 ，严重肝功能异常患者如伴有中度黄疸 ，大量腹水 ，活动型感染 ，不可纠正的凝血功能障碍和妊娠 ，不宜采用 RFA。肝被膜下肿瘤与其他脏器毗邻 ，经腹腔镜直视下操作可减少损伤5，装有体外起搏器者应避免采用射频治疗 。总之 ，虽然 RFA 治疗已取得较好临床效果 ，治疗范围小仍是限制 RFA 应用的主要因素 。 据报道6癌体直径 5.0 cm 的完全坏死率低于 50%，因此利用不同方法增大 RFA 的凝固坏死区域仍值得深入研究 。 另外必
15、须认识现代肿瘤治疗模式倾向于综合治疗 ，RFA 与其他方法如 ：外科手术 、TACE 、 PEI 的联合或序贯应用必定可以进一步提高 PHC 的治疗效果 。参考文献 1 Curiey SA,Lzzo F,Delrio P,et al.Radiofrequency ablation of unreseectableprimary and malignanciesJ.Ann Surg,1999,230(1):1-4.2 高蕾 ,白岚 ,南清振 ,等 .超声引导下射频毁损治疗肝肿瘤现状 J.现代医院 ,2005,5(9):36-38.3 夏景林 ,任正刚 ,叶胜龙 .肝癌射频消融治疗严重或少见并发症
16、分析 J.中国微创外科杂志 ,2005,4:268-270.4 杨少鹏 ,吴玲英 ,赵宇菁 ,等 .超声造影诊断原发性肝癌的应用探讨 J.中国医药导报 ,2007,4(36):122.5 范瑞芳 ,柴福璐 .肝细胞癌合并肝硬化患者的腹腔镜射频消融治疗 J.中华肝胆外科杂志 ,2005,8(11):518-520.6 Shibata T,Iimaro Y. Small hepatocellular carcinoma:comparison of radio-frquent ablation and percutanecus micro-wavecoagulation the rapyJ.Radi
17、ology,2002,2:331-334.（收稿日期 ：2009-04-22）发热腹痛肝损伤加重黄疸明显升高消化道出血气胸AFP 下降 50%10 cm4（100）2（50）4（100）4（100）0（0）0（0）1（25）P 值0.0170.0090.0130.0390.8100.6350.009A10（52.63）12（63.15）19（100.00）1（5.26）0（0）1（5.26）16（84.21）B26（76.47）21（61.76）34（100）8（23.52）0（0）1（3.94）22（64.70）C4（80）3（60）5（100）3（75）1（25）0（0）2（40）P 值0.0210.0140.0260.0360.7710.5820.009按肝功分级按肿瘤大小表 1 RFA 治疗肝癌术后并发症 n（%）64
