1、My current mailing address. All correspondence will go to this address unless you indicate your e-mail address below, thereby authorizing correspondence, including file and personal information, be provided to the specified e-mail address. If you wish to authorize the release of information from you
2、r case file to a representative, indicate their address below and on the form IMM 5476. Mon adresse postale actuelle. Toute la correspondance sera envoye cette adresse, sauf si vous fournissez une adresse de courriel, auquel cas la correspondance autorise, y compris vos renseignements personnels, se
3、ra envoye cette adresse de courriel. Si vous dsirez autoriser la transmission de renseignements concernant votre dossier un reprsentant, indiquez son adresse ci-dessous et sur le formulaire IMM 5476. THIS FORM HAS BEEN ESTABLISHED BY THE MINISTER OF CITIZENSHIP AND IMMIGRATION FORMULAIRE TABLI PAR L
4、E MINISTRE DE LA CITOYENNET ET DE LIMMIGRATION SELF LUI-MME DO NOT WRITE IN THIS SPACE ESPACE RSERV APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENT VISA MADE OUTSIDE OF CANADA DEMANDE DE VISA DE RSIDENT TEMPORAIRE PRSENTE LEXTRIEUR DU CANADA Citizenship and Immigration Canada Citoyennet et Immigration Canada P
5、AGE 1 OF/DE 2 I want service in: Je veux tre servi(e) en : English Anglais French Franais 1 Single entry visa(s) requested Visa(s) pour un seul sjour demand(s) Multiple entry visa(s) requested Visa(s) pour entres multiples demand(s) Transit visa(s) requested Visa(s) de transit demand(s) The purpose
6、of my visit to Canada is - Objet de ma visite au Canada APPLICANT REQURANT D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A D - J M Y - A Will accompany you to Canada? Vous accompagnera au Canada? Family name Nom de famille First name Prnom Second nam
7、e Autre prnom Relationship Lien de parent Sex Sexe Date of birth Date de naissance Place of birth Lieu de naissance Citizenship Citoyennet Passport no. N de passeport Passport expiry date Date dexpiration du passeport Marital status tat matrimonial Indicate how long you plan to stay in Canada Veuill
8、ez indiquer pour combien de temps vous planifiez de rester au Canada Funds available for my stay in Canada Je dispose, pour mon sjour au Canada, de IMM 5257 (07-2010) B 4 5 Officer - Agent CDN $ $ CAN 2 3 Yes Oui No Non From De To D - J M Y - A Yes Oui No Non Yes Oui No Non D - J M Y - A Other (Prov
9、ide details below) Autre (Prcisez ci-dessous) Business Affaires Tourism Tourisme File - Rfrence SPOUSE OR COMMON-LAW PARTNER AND CHILDREN CONJOINT OU CONJOINT DE FAIT ET ENFANTS 6 7 My residential address (if different from your mailing address) Mon adresse personnelle (si elle est diffrente de votr
10、e adresse postale) PROTECTED WHEN COMPLETED PROTG UNE FOIS REMPLI - B Telephone number Numro de tlphone Fax number Numro de tlcopieur E-mail CourrielIMM 5257 (07-2010) B a) Within the past two years, have you or a family member had tuberculosis of the lung or been in close contact with a person with
11、 tuberculosis of the lung? Au cours des deux dernires annes, avez-vous eu, vous ou un des membres de votre famille, la tuberculose pulmonaire ou t en contact avec une personne qui a la tuberculose pulmonaire? b) Do you or an accompanying family member have any physical or mental disorder for which t
12、hat person will require social and/or health services, other than medication, during the stay? Avez-vous, vous ou un des membres de votre famille qui vous accompagne, un trouble physique ou mental qui ncessiterait des services sociaux et/ou des soins de sant autres que des mdicaments durant le sjour
13、? Have you or any member of your family ever: Est-ce que vous-mme ou tout membre de votre famille : c) Committed, been arrested or charged with any criminal offence in any country? Avez-vous commis, ou avez-vous t arrt pour avoir commis ou accus davoir commis une infraction pnale quelconque dans nim
14、porte quel pays? d) Been refused admission to, or ordered to leave Canada? Vous a-t-on jamais refus ladmission au Canada, ou enjoint de quitter le Canada? e) Applied for any Canadian Immigration visas (e.g. Permanent Resident, Student, Worker, Temporary Resident (visitor), Temporary Resident Permit)
15、? Avez-vous demand un visa canadien auparavant? (par exemple, un visa de rsident permanent, dtudiant, de travailleur, de rsident temporaire visiteur ou un permis de sjour temporaire)? f) Been refused a visa to travel to Canada? Vous a-t-on jamais refus un visa pour le Canada? g) In periods of either
16、 peace or war, have you ever been involved in the commission of a war crime or crime against humanity, such as: willful killing, torture, attacks upon, enslavement, starvation or other inhumane acts committed against civilians or prisoners of war; or deportation of civilians? En priode de paix ou de
17、 guerre, avez-vous dj particip la commission dun crime de guerre ou dun crime contre lhumanit, cest-dire de tout acte inhumain commis contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre, par exemple, lassassinat, la torture, lagression, la rduction en esclavage ou la privation de nourriture,
18、 etc., ou encore particip la dportation de civils? If you answer “yes“ to any of the questions c) to g) above, you must provide details in the box below marked “Related information“. Si vous rpondez oui lune ou plusieurs des questions c) g) ci-dessus, vous devez fournir des dtails dans cette case Dt
19、ails . a) Immigration status of applicant(s) in country where applying: Statut par rapport limmigration du (des) requrant(s) dans le pays o la demande est prsente During the past five years have you or any family member accompanying you lived in any other country than your country of citizenship or
20、permanent residence for more than six months? Au cours des cinq dernires annes, avez-vous ou nimporte quel membre de votre famille vous accompagnant a-t-il vcu dans un autre pays que votre pays de citoyennet ou de rsidence permanente pendant plus de six mois? The information you provide on this form
21、 is collected under the authority of the Immigration and Refugee Protection Act to determine if you may be admitted to Canada as a temporary resident. It will be stored in Personal Information Bank CIC PPU 055, Visitor Case File. It is protected and accessible under the Privacy Act and the Access to
22、 Information Act. Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur limmigration et la protection des rfugis pour tablir si vous tes admissible au Canada titre de rsident temporaire Ils seront verss au fichier de renseignements personnels CIC PPU 055, Fichier des vi
23、siteurs. Ils sont protgs et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur laccs linformation. PAGE 2 OF/DE 2 This form has been established by the Minister of Citizenship and Immigration Formulaire tabli par le ministre de la Citoyennet et de lImmigr
24、ation I declare that I have answered all questions in this application fully and truthfully. Je dclare avoir donn des rponses exactes et compltes toutes les questions de la prsente demande. 14 Date D-J M Y-A Length of stay - Dure du sjour From - De To - D - J M Y - A D - J M Y - A If answer to quest
25、ion 13 is “yes“, list countries and length of stay Si la rponse la case 13 est affirmative, indiquer le nom de ces pays et la dure du sjour 13 Signature of applicant - Signature du requrant 8 9 10 b) Valid until Valide jusquau Citizen Citoyen Permanent resident Rsident permanent Temporary Resident R
26、sident Temporaire Worker Travailleur Student tudiant YES OUI NO NON D - J M Y - A Name, address and relationship of any person(s) or institution I will visit are Nom, adresse et lien de parent de toute personne qui je rendrai visite ou nom et adresse de tout tablissement que je visiterai 11 Name - N
27、om Address in Canada - Adresse au Canada Relationship to me - Lien de parent “X“ THE APPROPRIATE BOX INSCRIRE X DANS LA CASE APPROPRIE Related information - Dtails YES OUI NO NON YES OUI NO NON YES OUI NO NON YES OUI NO NON YES OUI NO NON YES OUI NO NON YES OUI NO NON 12 Name Nom Country Pays Name and address of my present employer or school Nom et adresse de mon employeur actuel ou de ltablissement denseignement My present job (Give the job title and a brief description of your position) Ma profession actuelle (Indiquer le titre de votre emploi et une brve description du poste)
