1、 车祸伤病人护理查房1、基本信息 闫洪义 男 44 岁 诊断：失血性休克、蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、鼻骨骨折、舌裂伤、多发肋骨骨折（右侧） 、右侧血气胸、纵隔积气、皮下气肿、脾破裂、右下肢胫腓骨骨折 2、案例背景 患者是因 1 小时前发生车祸，伤及头、右侧胸部、腹部及右下肢等，于 8:00 在全麻下行脾完全切除+剖腹探查术，术毕于 10：15 转入 ICU。3、入科查体入科后生命体征示：T36 P85 次/分 R 简易呼吸器辅助 Bp170/80mmHg。患者持续呼吸机辅助，Simv+psv 模式，潮气量500ml，Ps12，peep5，氧合维持在 94%98%，痰液为少量黄色粘痰。入科后呈麻
2、醉未醒状态，RASS 评分在 0 -1 分呼之睁眼，但未能保持十秒。双侧瞳孔等大 2mm，对光反射微弱。患者额部有一约 8cm长伤口，给予清创缝合，纱布敷料包扎，现敷料完好干燥无渗血。患者舌体裂伤，给予舌体缝合修补。患者胸廓对称，无畸形，从颈部至第四肋大面积皮下气肿，触之有捻发感，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。右侧胸腔有一胸腔闭式引流，水柱波动明显，引流液为血性液，引流管周围皮肤完好，敷料干燥无渗出。患者腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，内有三根腹腔引流管，左侧两根，右侧一根，引流液均为血性液，周围敷料干燥无渗液。患者入科时右下肢胫腓骨骨折呈三截畸形状态，给予石膏托+绷带（内衬棉布、纱布垫）
3、包扎固定，右足背动脉搏动明显，血运、皮温良好。4、治疗原则 1.密切监测生命体征2.及时完善相关检查（血气分析、血分析、凝血四项及床旁摄片）3.持续呼吸机辅助呼吸4.输血、补液维持循环5.维持水电解质、酸碱度的平衡6.保护各个脏器功能，防止并发症7.抗感染、止血等对症治疗8.请相关科室会诊五、用药治疗1、补充胶体、扩充血容量 白蛋白、血浆、悬浮红细胞 天晴宁 美凌格2、血管活性药 去甲肾3、保护胃黏膜及肝脏功能 洛赛克 还原性谷胱甘肽4、抗生素 美罗培南 邦达 左氧氟沙星5、止血类 巴曲亭 生长抑素6、化痰类 开顺 氨溴索6、相关的护理诊断及护理措施1、意识障碍 与麻醉未醒有关观察患者的意识状
4、态及瞳孔大小和反射。严密观察病情变化，监测生命体征变化。保持气道通畅，监测 Spo2。2、气体交换受损 与多发肋骨骨折、双肺挫伤有关评估观察病人的呼吸、形态、频率，按时翻身扣背按需吸痰。保持舒适体位，遵医嘱使用胸带加压固定。遵医嘱应用抗生素、化痰药物观察疗效及不良反应。氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧，加强呼吸功能锻炼。遵医嘱留取动脉血标本监测血气分析。应用呼吸机的患者，采取 VAP 集束化护理措施。3、清理呼吸道无效 与意识障碍、无法自行咳痰有关评估患者咳嗽及痰液的情况，保持气道通畅，根据痰液的粘稠度给予适当的湿化。保持温湿度适宜温度在 20-24，湿度在 50-60%。翻身、扣背，
5、指导患者进行有效咳嗽，给予机械辅助排痰。按需吸痰，严格执行手卫生及无菌原则；观察痰液的颜色、性质、量。遵医嘱给予化痰药物和雾化吸入。4、低效性呼吸形态 与麻醉未醒、血气胸、纵膈气肿有关观察呼吸的频率、节律及 Spo2。保持气道通畅，按时翻身扣背按需吸痰，遵医嘱使用化痰药。氧疗护理，遵医嘱给予呼吸机辅助，改善缺氧。应用呼吸机者，采取 VAP 集束化护理措施。5、体液不足 与外伤导致失血、失液有关严密监测生命体征尤其是血压的变化。遵医嘱进行输血、输液，统计出入量。密切观察引流液的颜色、性质、量；刀口敷料周围的渗血、渗液情况，并及时与医师汇报。控制输液量及速度，防止发生肺水肿。6、体温过高 与外伤感
6、染、手术创伤有关Q4h 测量体温严密监测体温及热型的变化。遵医嘱应用抗生素预防感染。保持床单元干净舒适，遵医嘱进行物理降温。严格执行手卫生、无菌操作原则，预防交叉感染。7、营养失调 与手术消耗、进食受限有关密切监测患者血糖情况。遵医嘱给予静脉或者鼻饲营养。 （注：采取鼻饲营养时应抬高床头采取半卧位）病情允许的情况下鼓励患者进水进食。8、皮肤完整性受损 与长期卧床有关评估患者皮肤受损的危险（Braden 评分）放置防压疮的标识卡。保持床单元干净、整洁、平整。使用气垫床并按时翻身，避免局部组织长时间受压。避免摩擦力和剪切力，必要时使用保护性辅料（美皮康、康惠尔）。9、躯体移动障碍 与意识障碍，不能
7、有目的的移动躯体有关评估患者肢体活动度，可协助病人被动的进行功能锻炼。保持床单元的舒适与整洁，按时翻身扣背。躁动、意识障碍的患者，可使用床栏、约束带，以防坠床。保持肢体的功能位，鼓励指导患者进行有效的自主活动。10、潜在并发症 呼吸机相关性肺炎评估留置气管插管的必要性。无禁忌者抬高床头 30。保持呼吸道通畅，按需吸痰及时吸引声门下分泌物，及时倾倒冷凝水。严格执行手卫生、无菌操作原则。按时给予患者口腔护理，保持清洁。遵医嘱尽早停用应激性溃疡预防用药。11、潜在并发症 导管血流相关感染 评估留置深静脉的时间，每日评估导管的必要性尽早拔除。定期换药，如有卷边、污染应立即更换。严格执行手卫生操作，按照
8、正规操作进行冲封管。12、潜在并发症 尿路感染 评估患者留置导尿管的时间及导尿管的必要性，应尽早拔除。严格执行手卫生。按时给予尿道口及会阴擦洗。密切观察尿道口周围皮肤有无红肿及尿液的颜色、性质。遵医嘱应用预防性抗生素 。13、潜在并发症 有双下肢深静脉血栓形成的危险评估患者肢体活动情况，评估下肢 DVT 评分，高危者悬挂标识卡。遵医嘱给予主动或者被动的肢体功能锻炼。遵医嘱应用抗凝药物，并严密观察有无出血倾向。定期复查 B 超。 14、潜在并发症 管路滑脱 评估患者的管路评分，高危者班班交接并悬挂防管路滑脱标识卡。向清醒患者讲解留置管路的重要性及管路滑脱的危险性，取得患者的配合。根据管路的特点，妥善固定，标识清晰。遵医嘱给予适当的镇痛镇静，必要时采取适当约束。
