1、中国实用外科杂志 2017 年 5 月 第 37 卷 第 5 期 指南与共识 DOI: 10 . 19538 /j.cjps.issn 1005 - 2208 . 2017 . 05 . 17 肝切除术围手术期管理专家共识 中华医学会外科学分会肝脏外科学组 中图分类号： R 6 文献标志码： A 【 关键词 】 肝切除术 ； 围手术期 Keywords hepatectomy ； perioperative period 自 1888 年 世 界 首 例 肝 切 除 术 成 功 开 展 以 来 ， 肝 脏 外 科 已 经 历 了 从 局 部 肝 切 除 到 扩 大 半 肝 切 除 再 到 活
2、体 肝 脏 移 植 等 漫 长 的 发 展 历 程 。 近 年 来 随 着 对 肝 脏 解 剖 的 不 断 认 识 和 血 流 控 制 技 术 的 逐 渐 完 善 ， 以 及 新 型 断 肝 器 械 的 相 继 发 明 ， 肝 切 除 技 术 已 日 臻 成 熟 。 然 而 ， 国 内 外 肝 切 除 术 的 手 术 死 亡 率 虽 已 下 降 至 5 % 以 下 ， 但 术 后 并 发 症 发 生 率 仍 高 达 15 % 50 % 1 。 如 何 进 一 步 降 低 并 发 症 发 生 率 仍 然 是 肝 脏 外 科 面 临 的 重 要 课 题 。 肝 切 除 术 的 围 手 术 期 管
3、理 与 术 后 并 发 症 的 发 生 息 息 相 关 。 围 手 术 期 管 理 包 括 术 前 、 术 中 及 术 后 对 病 人 病 情 的 系 统 化 评 估 和 处 理 。 近 年 来 在 这 一 领 域 新 的 理 念 和 方 法 不 断 涌 现 ， 但 目 前 尚 无 公 认 的 针 对 肝 切 除 术 围 手 术 期 管 理 的 规 范 。 基 于 现 有 的 循 证 医 学 研 究 证 据 ， 结 合 国 内 外 多 个 肝 脏 外 科 中 心 的 最 新 临 床 实 践 的 经 验 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 肝 脏 外 科 学 组 组 织 国 内 部 分
4、专 家 经 过 反 复 多 次 讨 论 和 修 改 ， 制 定 肝 切 除 术 围 手 术 期 管 理专家共识 ， 供同道参考。 共识 中的 推荐 意见 共分 5 个级 别 ， 分别 基于 6 个证 据等 级 2 ， 见表 1 、 2 。 1 术前评估和准备 1 . 1 全 身 状 况 评 估 肝 切 除 术 是 一 种 风 险 较 大 的 复 杂 手 术 ， 病 人 术 前 的 全 身 机 能 状 况 对 手 术 成 败 有 重 大 影 响 。 术 前 全 身 状 况 评 估 包 括 体 力 状 况 、 营 养 状 况 和 重 要 器 官 功 能 状况等方面。 1 . 1 . 1 术 前 体
5、 能 状 态 评 估 当 前 ， 国 际 上 多 项 诊 疗 指 南 均 将 体 力 状 态 作 为 手 术 评 估 的 重 要 指 标 。 美 国 东 部 肿 瘤 协 作 组 （ Eastern Cooperative Oncology Group ， ECOG ） - 活 动 状 态 （ performance status ， PS ） 评 分 简 便 、 易 行 ， 是 一 个 通 行 评 估 标 准 。 有 研 究 表 明 ， ECOG-PS 评 分 3 4 分 的 肝 切 除 病 人 ， 术后并发症发生率大大增加 3 。 推 荐 1 ： ECOG-PS 评 分 应 作 为 术 前
6、常 规 评 估 方 法 ， PS 3 4 分的病人应慎重考虑手术 （ b 、 A ） 。 1 . 1 . 2 术 前 营 养 风 险 筛 查 营 养 风 险 筛 查 与 肝 切 除 术 的 顺 利 施 行 密 切 相 关 。 当 前 针 对 腹 部 大 手 术 术 前 营 养 风 险 筛 查 的 工 具 主 要 有 两 种 ， 即 欧 洲 营 养 学 会 推 荐 的 营 养 风 险 筛 查 （ NRS ） - 2002 评 分 表 和 美 国 肿 瘤 学 会 推 荐 的 病 人 自 评 主 观 全 面 评 定 量 表 （ patient-generated subjective global
7、assess - ment ， PG-SGA ） 。 NRS- 2002 评 分 表 具 有 简 便 、 实 用 和 容 易 掌 握 的 优 点 。 NRS- 2002 得 分 3 分 表 明 病 人 存 在 营 养 风 险 ， 需要 在围 手术 期进 行营 养支 持 4 。 PG-SGA 需要 营养 专 业 人 士 运 用 专 门 设 备 进 行 人 体 测 量 ， 目 前 尚 难 普 及 。 但 是 PG-SGA 准 确 度 高 ， 特 异 度 强 ， 在 有 条 件 的 单 位 仍 推 荐 开 展。 推 荐 2 ： 对 拟 行 肝 切 除 术 的 病 人 ， 特 别 是 明 显 瘦 弱
8、者 ， 建议行术前营养风险筛查 （ b 、 A ） 。 1 . 1 . 3 全 身 重 要 器 官 功 能 评 估 肝 切 除 手 术 创 伤 较 大 且 手 术 时 间 较 长 ， 良 好 的 心 肺 等 重 要 器 官 功 能 是 保 障 手 术 安 全 的 关 键 。 重 要 器 官 功 能 的 评 估 应 该 从 病 史 开 始 ， 首 先 了 解 病 人 是 否 存 在 心 血 管 、 呼 吸 、 泌 尿 、 消 化 、 神 经 、 血 液 、 内 分 泌 - 免 疫 等 系 统 的 疾 病 病 史 ， 详 细 了 解 是 否 服 用 了 治 疗 高 血 压 、 心 脏 病 等 方
9、面 的 药 物 （ 可 乐 定 类 抗 高 血 压 药 物 ， 华 法 林 等 抗 凝 、 抗 血 小 板 类 药 物 应 该 停 用 或 调 整 ） 。 通 过 病 史 和 体 检 可 以 对 病 人 的 心 、 肺 功 能 等 状 况 做 出 初 步 的 评 估 （ 如 心 功 能 分 级 等 ） 。 肝 切 除 术 前 建 议 行 胸 部 CT 、 肺 功 能 、 心电图等检查， 必要时行 24 h 动态心电图或心脏超声检查。 通信作者： 陈孝平， E-mail ： chenxpchenxp 163 .com 表 1 证据等级 a b a b 证据源于对多项随机对照研究的 Meta 分析
10、结果 证据源于至少一项设计良好的随机对照研究结果 证 据 源 于 至 少 一 项 设 计 良 好 的 前 瞻 性 非 随 机 对 照 研究结果 证 据 源 自 至 少 一 项 设 计 良 好 的 其 他 类 型 干 预 性 临 床研究结果 证 据 源 于 设 计 良 好 的 非 干 预 性 研 究 ， 如 描 述 性 研 究 、 相关性研究等 证 据 源 于 专 家 委 员 会 报 告 或 权 威 专 家 的 临 床 经 验 报道 525 中国实用外科杂志 2017 年 5 月 第 37 卷 第 5 期 对于 合并 糖尿 病或 空腹 血糖 异常 升高 的病 人应 常规 监 测 4 个 时 间
11、点 （ 包 括 早 晨 空 腹 及 三 餐 后 2 h ） 的 血 糖 值 。 对 于 糖 尿 病 病 人 行 肝 切 除 术 前 应 采 用 皮 下 或 静 脉 注 射 胰 岛 素 ， 将 血 糖 控 制 在 7 . 8 10 . 0 mmol/L 。 有 研 究 表 明 术 前 糖 化 血红蛋白与术后并发症的发生密切相关 5 。 当 前 ， 病 人 心 理 状 况 的 评 估 越 来 越 受 到 重 视 。 但 评 估 方 法 和 处 理 措 施 尚 未 有 公 认 的 原 则 和 方 法 。 多 数 专 家 的 经 验 是 术 前 向 病 人 和 （ 或 ） 家 属 交 待 清 楚 病
12、情 ， 以 取 得 信 任 和 配 合 ， 并 使 其 对 疾 病 的 程 度 有 较 充 分 的 认 识 。 严 重 的 精 神疾病和人格异常应列为肝切除术的禁忌证。 推 荐 3 ： 肝 切 除 术 前 全 身 重 要 器 官 功 能 的 评 估 至 关 重 要， 血压和血糖的监测应作为基本要求 （ a 、 A ） 。 1 . 2 基 础 肝 病 状 况 的 评 估 我 国 施 行 肝 切 除 术 的 病 人 大 多 合 并 慢 性 乙 型 肝 炎 和 肝 硬 化 。 有 研 究 表 明 手 术 创 伤 对 乙 型 肝 炎 病 毒 （ HBV ） 有 激 活 的 可 能 性 ， 因 此 对
13、术 前 HBV 复 制 状 态 必 须 做 出 评 估 。 目 前 公 认 的 方 法 是 血 清 HBV 相 关 抗 原 抗 体 和 血 清 HBV-DNA 的 拷 贝 数 测 定 。 对 于 HBeAg 阳 性 ， 尤 其 是 HBV-DNA 滴 度 高 的 病 人 术 前 应 予 以 抗 病 毒 治 疗 。 围 手 术 期 监 测 血 清 HBV-DNA 对 及 时 了 解 HBV 的 复 制和激活情况非常重要， 且术后应尽早使用抗病毒治疗 6 。 推 荐 4 ： 对 于 合 并 慢 性 乙 型 肝 炎 的 病 人 ， 肝 切 除 术 前 应 该 常 规 行 血 清 HBV-DNA 拷
14、贝 数 检 测 ， 并 于 围 手 术 期 采 用 核苷类似物控制 HBV 复制和再激活 （ b 、 B ） 术前 合并 严重 肝硬 化的 病人 术后 并发 症发 生率 显著 增 高 ， 目 前 较 为 简 便 的 评 估 肝 硬 化 的 方 法 是 肝 纤 维 化 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 （ AST ） / 血 小 板 （ PLT ） 指 数 （ APRI 指 数 ） 。 有 研 究 表 明 ， 术 前 APRI 可 预 测 术 后 并 发 症 发 生 的 风 险 7 。 APRI 评 分 AST ULN 100 /PLT （ 10 9 /L ） ， ULN ： AST 的 正
15、常 上 限 ； PLT ： 血 小 板 。 术 前 通 过 Fiberscan 等 方 法 检 测 肝 硬化程度， 对评估肝切除术耐受性亦有裨益 。 在 巴 塞 罗 那 （ BCLC ） 分 级 中 ， 严 重 的 门 静 脉 高 压 是 肝 切 除 术 的 禁 忌 证 。 但 是 结 合 我 国 国 情 ， 合 并 门 静 脉 高 压 的 肝 癌 病 人 接 受 肝 切 除 术 的 情 况 时 常 存 在 。 因 此 ， 选 择 合 适 的 门 静 脉 高 压 评 估 手 段 是 今 后 的 重 要 研 究 方 向 。 对 合 并 慢 性 肝 病 行 肝 切 除 术 的 病 人 术 前 应
16、常 规 行 胃 镜 检 查 评 估 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 情 况 ， 行 白 细 胞 、 红 细 胞 、 PLT 检 测 结 合 CT 扫 描 评 估 脾 脏 大 小 和 脾 功 能 亢 进 情 况 ， 同 时 行 术 前 超 声 或 CT 评估腹腔积液情况。 推 荐 5 ： 术 前 存 在 重 度 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 （ 红 色 征 ） ， 严 重 的 脾 功 能 亢 进 （ PLT 50 10 9 /L ） 的 病 人 手 术 应 非 常 慎 重 （ 、 B ） 。 1 . 3 肝 脏 可 切 除 性 评 估 和 手 术 规 划 在 肝 切 除 技 术 相 对 成 熟
17、 的 情 况 下 ， 充 分 评 估 肝 脏 的 手 术 耐 受 能 力 至 关 重 要 。 可 切 除 性 评 估 包 括 ： （ 1 ） 肝 脏 基 本 功 能 的 评 估 和 监 测 。 （ 2 ） 肝 脏 储 备 功 能 的 评 估 。 （ 3 ） 基 于 手 术 规 划 的 剩 余 肝 体 积 评 估。 1 . 3 . 1 肝 脏 基 本 功 能 评 估 Child-Pugh 评 分 C 级 是 公 认 的 肝 切 除 手 术 禁 忌 证 。 Child-Pugh B 级 的 病 人 经 过 护 肝 治 疗 恢 复 至 A 级 ， 可 以 考 虑 手 术 。 经 过 护 肝 治 疗
18、Child-Pugh 评 分 接 近 A 级 且 肝 切 除 范 围 较 小 时 也 可 以 考 虑 接 受 手 术 。 终 末 期 肝 病 评 分 模 型 （ MELD ） 在 肝 切 除 术 中 成 为 Child-Pugh 分级 的重 要补 充 。 术前 MELD 评分 9 分 ， 术后 肝功 能衰 竭 发生 率较 低 ； 术前 MELD 评分 11 分 ， 术后 肝功 能衰 竭的 发 生率较高 8 - 9 。 1 . 3 . 2 肝 脏 储 备 功 能 评 估 当 前 ， 临 床 应 用 最 广 的 肝 脏 储 备 功 能 检 测 是 吲 哚 菁 绿 （ ICG ） 排 泄 试 验 。
19、 通 常 以 注 射 后 15 min 血 清 中 ICG 的 滞 留 率 （ ICG-R 15 ） 作 为 量 化 评 估 肝 脏 储 备 功 能 的 指 标 。 对 于 Child-Pugh 评 分 A 级 的 正 常 肝 脏 ， 预 留 肝 体 积 / 标 准 肝 体 积 比 值 应 该 30 % ； 对 于 Child-Pugh 评 分 A 级 的 肝 硬 化 病 人 ， 若 ICG-R 15 10 % ， 预 留 肝 体 积 / 标 准 肝 体 积 比 值 应 该 40 % ； 若 ICG-R 15 在 10 % 20 % ， 预 留 肝 体 积 / 标 准 肝 体 积 比 值 应
20、该 60 % ； 若 ICG-R 15 在 21 % 30 % ， 预 留 肝 体 积 / 标 准 肝 体 积 比 值 应 该 80 % 。 若 ICG-R 15 在 31 % 40 % ， 只 能 行 限 量 肝 切 除 ； 若 ICG-R 15 40 % 或 Child-Pugh 评分 B 级， 建议只能行肿瘤剜除术 10 。 1 . 3 . 3 基 于 手 术 规 划 的 剩 余 肝 体 积 评 估 通 过 多 排 螺 旋 CT （ MDCT ） 或 MRI 等 现 代 影 像 学 手 段 精 确 测 量 拟 切 除 和 预 留 肝 实 质 的 体 积 并 计 算 肝 实 质 切 除 率
21、 ， 对 于 合 理 选 择 手 术 方 式 和 确 定 肝 脏 切 除 安 全 限 量 具 有 重 要 价 值 。 目 前 较 为 常 用 的 计 算 肝 实 质 切 除 率 的 方 法 是 肝 切 除 术 前 测 算 病 人 标 准 肝 体 积 ， 通 过 预 留 肝 体 积/ 标 准 肝 体 积 的 比 值 确 定 安 全 合理的切肝量 11 - 12 。 推 荐 6 ： 将 Child-Pugh 评 分 、 ICG-R 15 值 和 剩 余 肝 脏 体 积 百 分 比 相 结 合 对 肝 切 除 方 式 及 范 围 的 合 理 选 择 有 重 要 意义 （ a 、 B ） 。 1 .
22、4 术 前 准 备 要 点 近 年 来 ， 加 速 康 复 外 科 （ ERAS ） 理 念 和 方 法 已 被 广 泛 接 受 。 临 床 实 践 表 明 ， 肝 切 除 术 围 手 术 期 实 施 ERAS 可 有 效 提 高 病 人 对 手 术 的 耐 受 性 ， 对 术 后 康 复 表 2 推荐意见等级 A B C D 良好的科学证据提示该医疗行为带来明确获益 ； 建议医师对病人实施该医疗行为 现有证据表明该医疗行为可带来中度获益 ， 超过其潜在风险 ； 医师可建议或对病人实施该医疗行为 现 有 证 据 表 明 该 医 疗 行 为 可 能 获 益 较 小 ， 或 获 益 与 风 险 接
23、 近 ； 医 师 可 根 据 病 人 个 体 情 况 有 选 择 地 向 病 人 建 议 和 实 施 该医疗行为 现有证据表明该医疗行为无获益 ， 或其潜在风险超过获益 ； 医师不宜向病人实施该医疗行为 缺乏科学证据 ， 或现有证据无法评价该医疗行为的获益与风险 ； 医师应帮助病人理解该医疗行为存在的不确定性 526 中国实用外科杂志 2017 年 5 月 第 37 卷 第 5 期 和 疾 病 预 后 有 积 极 的 影 响 13 。 但 是 ， 肝 切 除 术 前 准 备 中 还 有一些特殊情况需要加以重视。 1 . 4 . 1 急 、 慢 性 肝 损 害 的 处 理 在 我 国 ， 接 受
24、 肝 切 除 术 的 病 人 大 多 数 合 并 基 础 肝 病 ， 急 、 慢 性 肝 损 害 是 常 见 表 现 。 除 针 对 病 因 的 治 疗 （ 包 括 抗 病 毒 、 抗 感 染 、 梗 阻 性 黄 疸 引 流 等 ） 以 外 ， 还 应 该 高 度 重 视 术 前 的 护 肝 治 疗 。 术 前 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 （ ALT ） 在 2 ULT （ 正 常 值 两 倍 ） 以 上 ， 需 在 术 前 给 予 护 肝 药 物 。 术 前 ALT 在 （ 2 10 ） ULT ， 应 在 护 肝 治 疗 1 周 后 复 查 ， 如 果 ALT 显 著 下 降 ， 可
25、按 期 手 术 ， 反 之 则 应 当 延 期 手 术 。 对 于 术 前 ALT 高 于 10 ULT ， 应 暂 缓 手 术 14 。 具体护肝药物的选择见术后护肝药物的合理使用部分 。 推 荐 7 ： 术 前 有 肝 功 能 明 显 异 常 的 情 况 时 应 进 行 护 肝 治疗或延迟手术 （ a 、 A ） 。 1 . 4 . 2 术 前 胃 肠 道 准 备 根 据 ERAS 理 念 和 方 法 ， 对 于 胃 肠 道 结 构 完 整 ， 功 能 未 受 明 显 损 害 的 病 人 术 前 不 主 张 采 用 传 统 的 方 法 行 胃 肠 道 准 备 。 但 研 究 表 明 ， 肝
26、 切 除 术 前 给 予 口 服 肠 内 营 养 制 剂 ， 可 使 胃 肠 道 对 肠 内 营 养 制 剂 产 生 预 适 应 ， 加 快 术 后 肝 功 能 和 胃 肠 道 功 能 恢 复 ， 缩 短 住 院 天 数 。 可 于 术 前 3 d 给 予 口 服 口 感 较 好 的 整 蛋 白 型 肠 内 营 养 制 剂， 采用少量 、 多次口服的方式可以获得较好的效果 15 。 1 . 4 . 3 术 前 预 防 性 抗 生 素 的 使 用 慢 性 肝 病 病 人 多 存 在 肠 道 屏 障 功 能 损 害 ， 有 潜 在 的 肠 道 菌 群 易 位 和 内 毒 素 血 症 ， 肝 切 除
27、 手 术 的 创 伤 可 加 重 上 述 损 害 。 因 此 ， 术 前 应 预 防 性 使 用 抗 生 素 。 在 麻 醉 前 30 min 静 脉 滴 注 抗 生 素 ， 如 手 术 时 间 3 h 或 超 过 所 用 抗 菌 药 物 半 衰 期 的 2 倍 ， 或 成 年 病 人 术 中 出 血 量 1500 mL ， 术 中 应 追 加 一 个 剂 量 。 如 果 需 要 也 可在术后 24 h 追加一个剂量 16 。 推 荐 8 ： 肝 切 除 术 前 不 推 荐 常 规 行 胃 肠 道 准 备 ， 但 术 前 预 防 性 抗 生 素 的 应 用 有 利 于 防 止 术 后 感 染
28、的 发 生 （ a 、 A ） 。 2 术后处理要点 肝 脏 是 人 体 的 代 谢 中 心 ， 与 营 养 物 质 的 消 化 、 合 成 、 代 谢 密 切 相 关 。 肝 功 能 损 害 时 上 述 功 能 会 受 到 影 响 。 肝 切 除 术 导 致 的 缺 血 再 灌 注 损 伤 、 失 血 和 肝 组 织 损 伤 可 产 生 严 重 的 应 激 反 应 ， 表 现 出 全 身 炎 性 反 应 综 合 征 （ SIRS ） ， 严 重 的 低 蛋 白 血 症 和 代 谢 紊 乱 17 - 18 。 如 果 不 及 时 纠 正 ， 将 引 发 全 身 多 器 官 功 能 障 碍 （
29、MODS ） 。 因 此 ， 肝 胆 外 科 围 手 术 期 的 处 理 要 点 应 包 括 ： （ 1 ） 控 制 过 度 炎 症 反 应 。 （ 2 ） 纠 正 严 重 的低蛋白血症。 （ 3 ） 提供合理的能量和代谢支持。 2 . 1 术 后 早 期 的 监 护 和 处 理 复 杂 肝 切 除 手 术 对 机 体 的 创 伤 较 大 ， 术 后 当 日 应 考 虑 将 病 人 置 于 重 症 监 护 病 房 。 术 后早期的监护和处理包括以下要点。 2 . 1 . 1 血 流 动 力 学 维 护 术 后 血 液 动 力 学 的 平 稳 至 关 重 要 ， 维 持 平 均 动 脉 压 10
30、0 mmHg （ 1 mmHg= 0 . 133 kPa ） 有 利 于 维 持 正 常 的 血 流 灌 注 ， 保 护 器 官 功 能 。 对 于 血 红 蛋 白 80 g/L 的 病 人 可 酌 情 输 注 1 2 U 红 细 胞 悬 液 ， 用 于 改 善 组 织 的 氧 合 状 态 。 同 时 ， 在 维 持 液 体 平 衡 的 前 提 下 ， 对 低 血 压 病 人 可 给 予 小 剂 量 的 苯 肾 上 腺 素 或 去 甲 肾 上 腺 素 维 持 满意的血压 19 。 2 . 1 . 2 呼 吸 管 理 手 术 结 束 后 转 入 监 护 病 房 ， 在 未 拔 出 气 管 插 管
31、 时 可 给 予 5 cmH 2 O （ 1 cmH 2 O= 0 . 098 kPa ） 呼 气 末 正 压 通 气 （ PEEP ） 作 为 保 护 性 通 气 策 略 。 同 时 积 极 清 理 呼 吸 道 分 泌 物 ， 避 免 肺 不 张 。 随 着 麻 醉 的 清 醒 ， 应 采 用 自 主 呼 吸 模 式 同 步 间 歇 指 令 通 气 （ SIMV ） 压 力 支 持 通 气 （ PS ） ， 双 水平气道正压通气 （ BIPAP ） 协助病人自主呼吸的恢复。 推 荐 9 ： 肝 切 除 术 后 在 呼 吸 循 环 稳 定 的 前 提 下 ， 尽 早 拔 除气管插管 （ 、 B
32、 ） 。 2 . 1 . 3 多 模 式 镇 痛 术 后 应 强 调 疼 痛 评 分 ， 在 评 分 指 导 下 采 用 多 模 式 的 疼 痛 管 理 。 联 合 作 用 机 制 不 同 的 镇 痛 方 法 或 镇 痛 药 物 ， 使 得 镇 痛 作 用 协 同 或 相 加 ， 同 时 减 少 每 种 药 物 剂 量 ， 减 低 相 应 不 良 反 应 ， 达 到 最 大 的 镇 痛 效 应 / 不 良 反 应 比 。 肝 脏 手 术 病 人 术 后 的 疼 痛 非 常 剧 烈 ， 严 重 疼 痛 可 引 起 术 后 肺 部 并 发 症 增 加 ， 下 床 活 动 延 迟 ， 影 响 胃 肠
33、 道 功 能 的 恢 复 。 可 首 选 硬 膜 外 吗 啡 注 射 （ 2 mg ） 联 合 自 控 静 脉 镇 痛 方 案 。 对 于 未 行 硬 膜 外 镇 痛 的 病 人 ， 术 后 采 用 自 控 静 脉 镇 痛 或 腹 横 肌 膜 神 经 阻 滞 （ TAP ） 等 方 案 ： 8 10 g/mL 芬 太 尼 复 合 地 塞 米 松 和 五 羟 色 胺 （ 5 -HT ） 3 受 体 拮 抗 剂 ， 以 2 mL/ h 速 度 静 脉 持 续 输 注 。 48 h 后 ， 可 根 据 病 人 的 疼 痛 程 度 给 予 非甾体类抗炎药， 使病人运动和静止疼痛评分 3 分 。 2 .
34、 1 . 4 恶 心 、 呕 吐 的 预 防 术 后 恶 心 、 呕 吐 可 因 为 胃 肠 道 刺 激 ， 硬 膜 外 麻 醉 后 迷 走 神 经 张 力 增 加 和 术 后 阿 片 类 药 物 的 使 用 导 致 。 严 重 恶 心 、 呕 吐 可 造 成 切 口 裂 开 ， 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 ， 影 响 病 人 恢 复 。 成 年 病 人 推 荐 5 -HT 3 受 体 拮 抗 剂 地 塞 米 松 方 案 ， 严 重 的 病 人 采 用 5 -HT 3 受 体 拮 抗 剂氟哌利多地塞米松的三联治疗。 2 . 2 术后液体管理和治疗 2 . 2 . 1 术 后 液 体
35、 管 理 可 根 据 病 人 的 引 流 量 、 尿 量 和 中 心 静 脉 压 补 充 液 体 ， 维 持 液 体 出 入 量 平 衡 ， 避 免 过 度 输 液 。 根 据 血 气 分 析 结 果 ， 血 红 蛋 白 和 乳 酸 等 指 标 评 估 病 人 的 内 环 境 状 态 ， 并 做 及 时 调 整 。 大 量 研 究 表 明 ， 控 制 过 度 液 体 输 注 与 肝 胆 疾 病 病 人 术 后 康 复 密 切 相 关 ， 可 避 免 产 生 大 量 胸 腹 腔 积 液 、 感 染 等 并 发 症 。 推 荐 的 措 施 是 术 后 早 期 （ 术 后 5 d 内 ） 准 确 记
36、 录 病 人 的 液 体 出 入 量 。 根 据 液 体 出 入 量 和 体 重 的 变 化 ， 适 当 使 用 利 尿 剂 ， 调 控 围 手 术 期 的 液 体 平 衡 。 总 液 体 入 量 控 制 在 30 50 mL/kg （ 体 重 ） ， 其 中 可 适 当 补充一定的人工胶体溶液 19 。 推 荐 10 ： 控 制 性 输 液 和 补 充 人 工 胶 体 溶 液 对 维 持 有 效 循 环 容 量 ， 控 制 过 度 炎 症 反 应 ， 降 低 血 管 通 透 性 具 有 积 极 的作用 （ 、 B ） 。 2 . 2 . 2 合 理 使 用 利 尿 剂 在 肝 切 除 术 围
37、 手 术 期 利 尿 剂 的 合 理 使 用 颇 为 重 要 ， 须 在 有 必 要 的 情 况 下 应 用 。 目 前 推 荐 尽 量 采 用 口 服 利 尿 剂 的 方 法 可 增 加 利 尿 效 果 ， 保 证 安 全 性 并 节 省 治 疗 费 用 。 最 新 肝 硬 化 腹 腔 积 液 诊 疗 指 南 推 荐 开 始 527 中国实用外科杂志 2017 年 5 月 第 37 卷 第 5 期 服 用 利 尿 剂 的 指 征 11 ： （ 1 ） 24 h 尿 量 1000 mL ， 或 入 超 500 mL/d 。 （ 2 ） 体 重 增 加 1 kg/d ， 或 体 重 增 加 70
38、0 g/ 3 d 。 （ 3 ） 超 声 提 示 存 在 中 等 以 上 腹 腔 积 液 。 肝 硬 化 腹 腔 积 液 的 一 线 治 疗 药 物 主 要 是 螺 内 酯 和 呋 塞 米 ， 初 始 剂 量 分 别 为 100 mg/d 和 40 mg/d ， 每 日 清 晨 顿 服 。 在 治 疗 过 程 中 ， 如 果 体 重 增 加 1 kg/d ， 或 体 重 增 加 700 g/ 3 d ， 或 入 超 500 mL/d ， 按 5 2 的 比 例 翻 倍 增 量 1 次 。 逐 渐 增 量 至 最 大 剂 量 螺 内 酯 400 mg/d 和 呋 塞 米 160 mg/d 。 而
39、 无 外 周 性 水 肿 的 病 人 体 重 下 降 速 度 0 . 5 kg/ d ， 合 并 外 周 性 水 肿 的 病 人 ， 体 重 下 降 速 度 超 过 1 kg/d ， 剂 量 减 少 至 50 mg/d 和 20 mg/d 。 如 体 重 继 续 下 降 超 过 标 准 ， 单 用 螺 内 酯 50 mg/d 。 在 治 疗 过 程 中 应 注 意 及 时 复 查 血 电 解 质 和 肾 功 能 ， 防 治 电 解 质 紊 乱 和 肝 、 肾功能不全的并发症。 2 . 3 术 后 肝 功 能 的 监 测 和 护 肝 治 疗 术 后 肝 功 能 不 全 是 肝 切 除 术 后 最
40、 常 见 和 最 凶 险 的 并 发 症 ， 良 好 的 术 前 评 估 和 准 备 是 预 防 该 并 发 症 最 为 有 效 的 方 法 。 但 即 便 如 此 ， 仍 有 一 些 病 人 术 后 不 可 避 免 地 出 现 不 同 程 度 的 肝 功 能 损 害 和 肝 功 能 不 全 。 因 此 ， 应 该 高 度 重 视 肝 切 除 术 后 肝 功 能 的 监 测和护肝治疗。 2 . 3 . 1 术 后 肝 功 能 监 测 肝 切 除 术 由 于 术 中 肝 脏 血 流 的 阻 断 、 失 血 以 及 肝 组 织 的 丢 失 不 可 避 免 地 出 现 术 后 肝 损 害 。 术 后
41、 肝 脏 酶 谱 的 变 化 （ 包 括 ALT 、 AST 等 ） ， 尤 其 是 术 后 前 2 3 d 的 肝 脏 酶 谱 变 化 ， 常 常 反 映 手 术 的 机 械 损 伤 对 于 肝 细 胞 的 破 坏 ， 并 不 一 定 意 味 着 严 重 的 肝 功 能 不 全 ， 但 是 随 后 严 重 的 酶 学 改 变 （ 如 ALT 10 ULT ） 有 可 能 是 继 发 的 肝 功 能 不 全 。 研 究 表 明 ， 术 后 早 期 （ 一 般 在 术 后 2 h ） 检 测 PLT ， 有 助 于 对 术 后 肝 功 能 恢 复 的 判 断 。 当 术 后 2 h PLT 下
42、降 至 100 10 9 /L 以 下 ， 应 警 惕 术 后 肝 功 能 不 全 及 相 关 并 发 症 （ 如出血等 ） 的发生 20 。 推 荐 11 ： 术 后 定 期 检 测 肝 功 能 指 标 、 凝 血 指 标 ， 注 意 腹 腔 积 液 的 情 况 ， 及 时 评 估 Child-Pugh 评 分 和 MELD 评 分 ， 评 分逐渐升高应该高度警惕术后肝功能不全 （ 、 A ） 。 2 . 3 . 2 术 后 护 肝 药 物 的 合 理 使 用 当 前 临 床 应 用 的 护 肝 药 物 种 类 较 多 ， 应 综 合 考 虑 药 物 的 作 用 机 制 、 处 方 剂 量
43、、 配 伍 禁 忌 以 及 不 良 反 应 和 副 反 应 ， 有 选 择 地 合 理 使 用 。 常 用 的 护 肝 药 物 包 括 ： （ 1 ） 抗 炎 类 药 物 。 甘 草 酸 制 剂 针 对 炎 症 通 路 ， 广 泛 抑 制 各 种 病 因 介 导 的 相 关 炎 症 反 应 ， 减 轻 肝 脏 的 病 理 学 损 害 ， 改 善 受 损 的 肝 细 胞 功 能 ； 代 表 药 物 有 异 甘 草 酸 镁 注 射 液 、 甘 草 酸 二 胺 肠 溶 胶 囊 等 ， 该 类 药 物 具 有 较 强 的 抗 炎 作 用 ， 疗 效 强 ， 副 反 应 少 ， 可 以 作 为 首 选
44、的 基 本 护 肝 药 物 。 （ 2 ） 磷 脂 类 。 多 磷 脂 酰 胆 碱 可 以 促 进 肝 细 胞 膜 再 生 、 协 调 磷 脂 和 细 胞 膜 功 能 、 降 低 脂 肪 浸 润 。 与 抗 炎 类 药 物 联 合 使 用 有 助 于 发 挥 协 调 效 应 。 （ 3 ） 解 毒 类 药 物 。 通 过 提 供 巯 基 或 葡 萄 糖 醛 酸 ， 增 强 解 毒 功 能 ， 如 谷 胱 甘 肽 、 水 飞 蓟 素 等 。 （ 4 ） 利 胆 类 药 物 。 腺 苷 蛋 氨 酸 作 为 甲 基 提 供 的 前 体 ， 有 助 于 防 止 胆 汁 淤 积 。 熊 去 氧 胆 酸
45、可 增 加 胆 汁 分 泌 ， 促 进 胆 汁 排 泄 。 上 述 两 种 药 物 可 作 为 防 治 术 后 高 胆 红 素 血 症 的 首 选 。 不 同 抗 炎 护 肝 药 物 的 联 合 应 用 有 可 能 起 到 更 理 想 的 抗 炎 护 肝 效 果 。 护 肝 具 体 的 药 理 机 制 、 适 应 证 和 处 方 剂 量 可 参 考 肝 脏 炎 症 及 防 治 专 家 共 识 14 。 术 后 肝 功 能 不 全 常 用 的 诊 断 标 准 为 ： 肝 切 除 术 后 第 5 天 或 以 后 ， 出 现 高 胆 红 素 血 症 （ 总 胆 红 素 高 于 正 常 值 上 限 ，
46、 一 般 情 况 下 50 mol/L ） 和 凝 血 功 能 障 碍 国 际 标 准 化 比 值 （ INR ） 延 长 ， 或 需 依 靠 输 注 凝 血 因 子 维 持 正 常 值 ， 同 时 排 除 了 胆 道 梗 阻等其他临床或生化改变。 推 荐 12 ： 术 后 护 肝 药 物 的 使 用 应 以 抗 炎 类 为 基 础 ， 也 可联合使用， 但机制相同或相似的药物不应联用 。 2 . 4 术 后 感 染 的 预 防 和 治 疗 肝 切 除 术 后 感 染 性 并 发 症 的 风 险 与 病 人 的 原 发 疾 病 ， 术 前 全 身 及 肝 功 能 状 态 ， 以 及 手 术 范
47、 围 和 术 中 失 血 等 因 素 密 切 相 关 。 术 前 控 制 潜 在 的 感 染 病 灶 ， 维 护 肝 脏 功 能 ， 术 中 精 细 操 作 ， 避 免 过 度 失 血 是 预 防 术 后 感 染 的 重 要 措 施 。 对 于 合 并 肝 硬 化 以 及 术 中 反 复 、 长 时 间 肝 血 流 阻 断 的 病 人 ， 应 该 注 重 防 治 肠 道 菌 群 易 位 导 致 的 内 毒 素 血 症 。 对 于 术 前 合 并 局 部 化 脓 性 感 染 的 病 人 ， 在 术 前 控 制 感 染 的 同 时 应 尽 可 能 在 术 前 获 得 细 菌 学 和药物敏感试验结果
48、， 以便正确指导术后用药。 肝 切 除 术 后 容 易 合 并 感 染 的 并 发 症 是 腹 腔 积 液 和 胆 漏 。 对 于 合 并 大 量 腹 腔 积 液 的 病 人 首 先 应 通 过 综 合 措 施 改 善 肝 功 能 ， 纠 正 低 蛋 白 血 症 。 同 时 加 强 腹 腔 积 液 的 细 菌 学 监 测 ， 如 果 发 现 合 并 细 菌 感 染 ， 应 及 时 选 择 敏 感 的 抗 生 素 治 疗 。 另 一 方 面 ， 应 该 通 过 加 强 胃 肠 道 的 管 理 ， 控 制 肠 道菌群易位和内毒素血症。 肝 切 除 术 后 胆 漏 容 易 并 发 感 染 ， 应 该
49、 高 度 重 视 。 肝 切 除 术 后 胆 漏 的 诊 断 标 准 为 ： 术 后 第 3 天 或 以 后 ， 出 现 腹 腔 引 流 液 或 腹 腔 内 液 体 中 胆 红 素 增 高 （ 积 液 或 引 流 液 中 胆 红 素 大 于 同 时 检 测 的 血 清 胆 红 素 的 3 倍 以 上 ） 21 - 22 。 对 于 合 并 感 染 的 胆 漏 应 该 遵 循 以 下 原 则 进 行 抗 菌 治 疗 ： （ 1 ） 均 应 进 行 胆 汁 / 引 流 液 培 养 ， 必 要 时 需 要 进 行 血 液 培 养 。 （ 2 ） 有 化 脓 性 感 染 证 据 的 病 人 均 应 立 即 使 用 抗 菌 药 物 。 （ 3 ） 开
