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住院患者请假外出告知书.doc
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- 住院患者请假外出告知书.doc
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江华瑶族自治县民族中医院住院患者请假外出告知书住院患者姓名: 住院科室 床号: 住院号: 患者 目前正处于疾病治疗阶段,不宜离院外出。如果外出,可能会出现以下风险: 1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。 2、原治疗已经取得的效果可能会丧失,导致病程延长,治疗难度加大,费用增加。3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救,可能危及生命。4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外(如走失、死亡等)。主管医师强烈要求患者在治疗期间不要离开医院外出(包括外出吃饭、散步、在医院外住宿) ,患者监护人和患者已经充分了解离开医院期间可能出现上述风险。因 原因,仍坚持要暂时离开医院,并承若:1、患者离院期间医疗服务合同履行中止,并在约定时间内返回医院向值班医护人员报告之时,医疗服务合同自动恢复履行。2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同,承担患者离院期间应尽的照顾义务。3、离院期间如发生病情变化,患者或家属应按就近抢救原则向120 或医院求救,同时通知江华瑶族自治县民族中医院。4、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故(如走失或死亡)等法律责任由患者及家属承担,与江华瑶族自治县民族中医院无关。紧急情况时的科室联系人和联系电话: 患者监护人和患者签名: 告知医师签名:签名时间: 年 月 日 时 分
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