1、祥 云 县 中 医 医 院关 于 成 立 护 理 质 量 管 理 领 导 组 的 通 知各科室：为了进一步加强护理质量管理工作，经院办会研究决定：成立护理质量管理领导小组并定期开展护理质量检查，具体组成人员如下：组 长： 孙燕成 员： 刘艳君：护理文件书写质控组吕红萍：消毒隔离质控组杨鑫磊：病区管理质控组李翠娟：护理技术 质控组曾兰： 抢救药品质控组徐家美：分级护理质控组李佳莲：基础护理质控组职 责1.在院领导的领导下，制定护理工作的各项考核标准质量控制标准，确定护理质量的稳定与持续改进2.每月对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出持续性改进
2、措施，在全院护理会议上进行评价，督促落实。3.负责患者满意度的调查。4.对护理缺陷，差错事故进行分析，讨论，鉴定，提出处理意见。5.制定全院护理人员培训方案，考核方案、奖惩制度。祥云县中医医院护理部二0一二年一月五日祥 云 县 中 医 医 院关 于 成 立 医 疗 护 理 质 量 管 理 组 的 通 知各科室：为了加强医疗护理质量管理，坚持以病人为中心、把坚持持续改进医疗护理质量和保障医疗卫生安全作为医疗护理的核心内容，牢固树立为病人服务的安全宗旨、为人民群众服务、提供优质、高效安全的医疗服务，不断提高护理质量，确保医疗服务的安全性、有效性，特成立医疗护理领导组：组长： 廖银花（院长）组员：
3、姚强德（书记）：王国法（副院长）：行政彭云辉（副院长）：医疗质量孙 燕 （护理部主任）护理质量职责1 负责制定医疗护理管理工作制度和工作计划，并组长落实。2 负责组织医疗护理质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。3 负责医疗护理质量的监督检查工作，提高医疗护理质量，防范医疗护理差错和事故，保证医疗安全。4 深入科室，督促检查 医疗规章制度的落实情况，技术发现问题，加强预防性的管理，控制影响医疗护理质量的因素。5 组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论、提出处理意见。6 根据卫生行政部门的有关规定，结合我院的医疗护理工作情况，制定质量考核标准。7 定期将医疗护理质量问题向全院职
4、工以简报的形式公布。祥云县中医医院二0一二年一月十日祥 云 县 中 医 医 院关 于 成 立 医 院 感 染 管 理 组 的 通 知各科室：医院感染的预防和控制是保证医疗质量和安全的重要内容，严格执行医院感染管理制度，控制医院感染，特成立医院感染管理组：组长： 廖银花（院长）组员： 姚强德（书记）：彭云辉（副院长）：医疗质量孙 燕（护理部主任）护理质量梁艳萍（检验科主任）院内感染监测职责1 根据有关政策法规，制定医院控制医院感染规划，并监督落实。2 研究并制定预防医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。3 建立议会制度，定期研究、协调和解决有关医院感染的重大事件，遇紧急情况随时召开
5、。4 配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。5 研究确定重点部门、环节、流程、危险因素以及采取的措施，明确各部门、人员在控制感染中你的责任。6 每月间将监测的结果报告科室。祥云县中医医院二0一二年一月十日祥云县中医医院医疗事故防范预案及处理办法各科室： 根据 2002 年 9 月 1 日，由国务院颁布的医疗事故处理条例正式施行。为了深入贯彻条例的有关精神，坚持“预防为主” 的原则，有效防范医疗事故的发生，保障医疗安全，促进医院事业健康、稳定发展，我院特制定医疗事故防范预案及处理办法如下：一、组织机构成立： “ 医 疗事故防范 领导委员会”组长： 廖银花副组长：姚强德 王国法 彭云辉组员
6、： 孙燕 姚春传 梁维琼 杨斌 二、工作职责1、制定与完善医疗事故防范预案及处理办法，对已发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施； 2、具体负责医疗纠纷、医疗事故的处理，有重特大医疗事故按照规定向上级有关部门报告； 3、接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷； 4、做好医疗事故技 术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；5、负责处理应由医院承担的医疗事故 经济赔偿事宜； 6、对发生医疗事故的科室和违反条例规定的责任人提出相应的处罚意见； 7、加强对全院医务人员有效防范医疗事故的教育，每
7、季度召集各科室主任召开防范医疗事故工作会议，对实际工作中出现的各种医疗事故、医疗差错、事故苗头认真分析原因、总结经验教训，将分析结果及时通报有关科室，指导其改进工作。三、医疗事故具体防范措施（1）加强职业道德教育，提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责、全心全意为人民服务的敬业精神。（2）切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉 洁行医” 的观念。（3）随着医学模式的转变，医疗中应以病人为中心，注重人性化服务，严格履行告知义务，加强医患沟通，营造正常良好的医疗氛围。 （4）严禁个别医务人员利用医患纠
8、纷，挑拨离间，激化矛盾。（5）认真落实各级人员岗位责任制,严格遵守各项医疗卫生管理法律法规及行政法规。（6）各科室要制定出适合本科室工作性质的医疗事故防范具体措施，并严格按照该措施进行日常工作。（7）严格执行首诊负责制，对于急、危、重患者，各科必须以患者利益和医疗安全为重，不得以种种借口互相推诿拒收患者。以免造成延误诊断治疗导致医疗纠纷发生。（8）严格执行三级医师查房制度，对重点病人，上级医师及经治医师必须及时查房和巡视。对于病情危重、复杂、疑难的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告科主任，加强科间协作，尽快组织会诊，必要时可请院外专家会诊，如条件允许应建议患者转院治疗。（9）临床科
9、室在新病人接诊、疑难病人诊治、危重病人抢救、手术病人围手术期等重点病人的处理过程中，要坚持对各项诊疗常规、制度、 标准的落实。要注重个人技术水平的发挥，要求对每个病例的诊断分析思路清楚、病程记录规范及时、抢救处理措施得当、对各种预后估计充分。应坚持三级医师检诊、把关制度，尤其要把好重点病人诊治过程的环节质量关。 （10）严格执行云南省病历书写规范和医疗机构病历管理规定， 规范病历资料管理，严禁任何人对病历进行涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁。严禁院内外任何人违规查阅、借阅、复制本院住院病历资料。死亡讨论和学术讨论情况不得对外散布，否则引发不良后果，由散布者承担一切责任。 （11）医技科室应完
10、善适应科室特点的三级检诊制度。放射科实行三级阅片、审核报告制度；急诊 X 线、B 超、心电图等检查必须及时完成；检验科室当日报告需由科主任技术把关，急诊化验必须在接到标本后 30min 内出具结果（个 别检查项目除外）。各医技科室在做有创检查时，必须配备相应的抢救设施，并保证随时可用；药剂科应保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。（12）严格执行新业务、新技术审批制度。在医疗事故防范领导小组的领导下，科室在实施新业务、新技术前必须进行充分论证后上报医务部，同时做好新业务开展前的准备工作，最后医务部组织相关专家及职能科室进行审核、批准后方可开展。 （13）建立医疗差错上报制度。无论
11、是个人或科室，一旦发生医疗差错都应上报，一般差错要求每月初上报，严重差错要求当日上报。由当事人写出发生差错的全部经过，科室负责人负责组织调查，实事求是写出调查报告，组织科室人员进行讨论、定性和提出处理意见、根据造成差错的环节提出防范措施，并上报医务科备案。不允许瞒报、漏报或迟报情况的发生。四、发生医疗事故后处理程序 （1）一旦发生医疗差错事故，经治或当班医师应立即通知上级医师和科主任，不得隐瞒。并迅速采取积极补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。（2）科主任应立即组织调查，实事求是的写出调查报告并在24 小时内上报医务部。报告内容包括：报告单位、报告时间、事故发生
12、的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等）、医患双方当事人的情况、死亡患者是否尸检、尸检结果、科室初步处理意见、根据造成差错的环节今后需加强的防范措施等。待事故处理完毕后，再经由医务部组织相关人员讨论、定性后，得出最终处理意见，上报医疗事故防范领导小组备案。 （3）医务科根据具体情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。（4）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，需在医院职能部门人员、当事科室人员及患者或患者家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，交由医院保管。 （5）如患者已经死亡，为明确死因，正确处理善后工作，经治医师应及时征询患方直
13、系亲属是否同意尸检，患方无论同意与否，均应书面签署意见及时交回，并在病历中认真规范记录。如患方拒收、拒签、拒绝答复，应当如实记载，并由在场人员签名作证。 （6）规定由科主任与医务科共同接待前来投诉的患者及患者家属，指定专人进行沟通解释。任何科室和个人不得擅自表态答复患方要求或同意减免患者医疗费用。（7）接待投诉工作人员应本着“热情接待、耐心解 释、坦诚沟通、谨 慎答复、认真负责”的态度，积极应对 患方聚众过激行为，并做到“言行有理、有利、有节”，依法维护医院、医务人员的合法权益。 为了防止矛盾进一步激化，应及时通知医院保卫科或医院总值班，必要时报告院领导。 （8）经沟通无效者，一旦进入司法渠道
14、，当事人、当事科室应实事求是完善相关资料，积极配合医院充分进行应诉准备。 五、处罚办法 （1）因玩忽职守、严重渎职、严重违反医疗技术操作常规而造成重特大医疗事故者，由直接责任者承担全部经济赔偿，给予直接责任者开除，必要时移交司法机关处理。（2）一级医疗事故：赔偿在 20 万元以下、10 万元以上的，给予直接责任者开除或留用一年、记大过处分一次，降职低聘一年，停发一年效益工资。直接责任者承担赔偿额的 10%，科室承担赔偿额的 10%，科室主要 业务领导承担赔偿额的 5%。（3）二级医疗事故：出现二级医疗事故赔偿在 5 万元以上十万元以下者，给予直接责任者记大过处分一次，停发半年效益工资。直接责任
15、者承担赔偿额的 8%，科室承担赔偿额的 8%，科室主要领导承担赔偿额的 4%。（4）三级医疗事故：发生三级医疗事故赔偿额在五万元以下的，给予直接责任者严重警告一次，停发 3 个月效益工资。直接责任者承担赔偿额的 6%，科室承担赔偿额的 6%，科室主要领导承担赔偿额的 3%。（5）凡是因差错、误诊、过失发生医疗纠纷未构成医疗事故的，给医院造成一定经济赔偿的，给予直接责任者严重警告一次。直接责任者承担赔偿额的 4%，所在科室承担赔偿额的 4%，科室主要领导承担赔偿额的 2%。（6）凡遭到病人的投诉，虽没有发生经济赔偿，但经核查确系因医务人员在诊疗服务中有违规行为的，每起投诉扣直接责任者 70 元，科室主要领导 30 元。（7）如当年科室发生医疗事故，科主任、护士长、当事责任人不能作为院级以上各种先、优、模的候选人，其他院内规定项目的评比均实行一票否决制。祥云县中医医院 二 0 一二年一月十日
